Ecografia fetale morfologica o “strutturale” del II° trimestre

ADDOME: 

la circonferenza addominale deve essere misurata in una sezione trasversale che includa il fegato, la vena porta, lo stomaco e la sezione trasversa vertebrale.

circonferenza addominale

 La scansione sagittale dell’addome conferma la presenza della vescica, la presenza dello stomaco e la sua posizione a sinistra (stesso lato dell’apice del cuore). L’esame del diaframma serve ad escludere un’eventuale ernia diaframmatica.   

Addome, sezione sagittale

Lo stomaco si visualizza facilmente dopo la 14^a w di gestazione ed appare come una formazione sottodiaframmatica, anecogena,  a margini netti, omolaterale all’apice cardiaco, a sinistra del fegato e della vena ombelicale. . Si presenta rotondeggiante nelle scansioni trasverse e di forma semilunare nelle scansioni longitidinale dell’addome.  Il volume dello stomaco si calcola con la solita formula degli ellissoidi: DL x DAP x DT x 0.5233. 

La mancata visualizzazione dello stomaco fetale è spesso da ricondurre a transitorio svuotamento gastrico. Prima di porre diagnosi di mancata visualizzazione dello stomaco occorrono diverse scansioni ecografiche ripetute a distanza di diversi minuti. Quasi sempre la mancata visualizzazione dello stomaco è dovuto ad atresia esofagea, con o senza fistola tracheo-esofagea, a cromosomopatie fetali come la trisomia 18 e 21 e labiopalatoschisi (67-68); più raramente è segno di altre patologie (v. tabella sottostante).  Nell’atresia esofagea l’esofago è presente solo nel 1/3 prossimale poi si interrompe a fondo cieco e non comunica con lo 

stomaco. L’atresia esofagea si presenta con una frequenza di 3/10.000 gravidanze, nel 90% dei casi è presente anche una fistola tracheo-esofagea,  ed è dovuta alla mancata divisione, tra la 4^a e l’8^a settimana,  dell’intestino primitivo in una porzione anteriore, da cui origina la trachea,  ed in una porzione posteriore da cui origina l’esofago. La diagnosi, in genere, è possibile con l’ecografia solo dopo la 24^a settimana di gestazione perché prima di questa epoca di gestazione la deglutizione del feto non svolge un ruolo significativo nel ricambio del liquido amniotico. Segno di certezza, ma no di facile osservazione, è il riscontro ecografico della deglutizione del liquido amniotico, il riempimento parziale dell’esofago e immediato rigurgito dello stesso liquido amniotico. La mancata deglutizione comporta un polidramnios che, insieme alla mancata osservazione dello stomaco e IUGR, fa sospettare  la presenza di atresia esofagea con una percentuale di 50% di falsi positivi (67-70).   La sindrome VACTERL (acronimo di: anomalie vertebrali, atresia anale, anomalie cardiache, fistola tracheo-esofagea ed atresia esofagea, agenesia e displasia renale, difetti degli arti) si verifica nel 6% circa dei casi di atresia esofagea. I rischi fetali durante la gestazione sono da riferire al polidramnios e conseguente rischio di parto prematuro e IUGR, mentre dopo la nascita, in caso di mancata diagnosi, il neonato andrà incontro a gravissimi problemi se non operato immediatamente. La prognosi operatoria è positiva nel 90% dei casi (70-74). 

Dilatazione gastrica: La presenza di uno stomaco dilatato è un evento raro prima delle 20 settimane. Questo segno si può osservare dopo la 24^a settimana ed è di solito privo di significato patologico. Raramente può essere espressione di stenosi del piloro; un segno dirimente può essere la presenza/assenza di polidramnios che compare eventualmente dopo la 26^a settimana. Ecograficamente la stenosi del piloro si manifesta come singola formazione cistica, stomaco dilatato, costantemente presente in diversi esami ecografici.

Segno della “doppia bolla”:  la visualizzazione di una doppia formazione anecogena contigua quasi sempre indirizza ad una diagnosi di atresia o stenosi duodenale in presenza di polidramnios.

La prima bolla è da riferire allo stomaco ripieno mentre la seconda bolla è da riferire  al duodeno (stenosi) o porzione del duodeno (atresia) dilatato.  

Il segno della “doppia bolla” però è presente anche nelle seguenti patologie:

• Pancreas anulare
• Atresia digiunale prossimale
• Errore diagnostico legato ad una pronunciata incisura angolare in assenza di polidramnios.

Iperecogenicità intestinale: Le anse intestinali sono definite iperecogene se appaiono isoecogene al femore e iperecogene rispetto al fegato.

Tale segno, di solito, è privo di significato patologico ma può far sospettare alcune anomalie: 

• Insufficienza placentare
• Fibrosi cistica
• Infezioni
• Cromosomopatia fetale
• Atresia intestinale

Anse intestinali dilatate: Le anse intestinali possono apparire dilatate sia a livello del piccolo intestino sia a livello del colon-retto. Le cause principali sono:

A) Piccolo intestino:

• atresia digiuno-ileale
• volvolo
• ileo da meconio (presenza di piccole formazioni iperecogene tipo “pallini da caccia”
• peritonite da meconio (presenza di cisti calcificate)
• duplicazione intestinale

Ascite: è presente in caso di:

• idrope fetale 
• ostruzione uretrale
• ostruzione vescicale
• ipoplasia renale
• ipoplasia renale
• displasia renale
• sindrome nefrosica congenita
• cisti ovarica torta
• Peritonite da meconio
• Volvolo intestinale
• Atresia digiuno-ileale
• Ernia diaframmatica
• Epatite
• Atresia biliare
• Anomalie del circolo epatico fetale
• Tumori
• Malattia di Wolman
• Morbo di Gaucher
• Gangliosidosi
• Sialidosi
• infezioni (presenza di cisti calcificate)
• anemia fetale

Fegato:  è visibile dalla 16^a w di amenorrea come una struttura ipoecogena sottodiaframmatica prevalentemente posizionata a destra.

Nel suo contesto si evidenziano alcune strutture lineari ipoecogene da riferire a colecisti, vena ombelicale che si continua con la v. porta ed i suoi rami formando il seno portale. La vena ombelicale, nella scansione trasversale addominale, appare come una struttura lineare anecogena, con pareti spesse e ben delineate, che parte dall’inserzione ombelicale e si dirige verso il centro. Poco dopo il suo ingresso nell’addome fetale si divide in due rami: uno si anastomizza con il ramo sinistro della v. porta  assumendo un decorso curvilineo mentre l’altro bipassa il circolo epatico e prende il nome di dotto venoso di Aranzio   che confluisce direttamente nella v. cava inferiore. 

La colecisti si evidenzia facilmente nelle sezioni addominali trasverse come un’area anecogena rotondeggiante o ellissoidale posta nel parenchima epatico. Poichè si presenta molto simile alla vena ombelicale, è opportuno utilizzare una sezione che le comprenda entrambe. La colecisti è situata a destra della vena ombelicale.

Cisti epatiche:formazioni anecogene site nel parenchima epatiche e simmetriche rispetto allo stomaco. Sono più frequenti nei feti di sesso femminile e a carico del lobo destro. L’etiologia è da riferire quasi sempre a stenosi e/o flogosi del coledoco che facilmente si differenziano dalle rare cisti dermoidi, linfatiche, post-traumatiche, ascessuali e neoplastiche (42,43). La DD con le formazioni vascolari è semplice ricorrendo al’ecocolor doppler.

CORDONE OMBELICALE: Il cordone si forma dalla 5^a settimana e contiene il resto del sacco vitellino e dell’allantoide. La lunghezza del cordone è uguale a quella del CRL ed a termine di gravianza è circa 50 cm e ha un diametro di 2 cm a livello dell’addome fetale mentre diminuisce in corrispondenza dell’inserzione placentare. Il flusso di sangue attraverso il cordone ombelicale è di circa 35 ml / min a 20 settimane, e 240 ml / min a 40 w (44).  

Occorre esaminare la parete addominale attorno all’inserzione del cordone per escludere eventuali erniazioni di visceri addominali nella gelatina di Wharton (onfalocele) o lateralmente al cordone (gastroschisi). Con il power doppler si conferma la presenza di di una vena 2 arterie ombelicali avvolte nella gelatina di Wharton. Subito dopo il suo ingresso in addome, il cordone si divide: le arterie si dirigono verso la vescica ed in prossimità di essa  si biforcano e quindi confluiscono nelle aa. iliache fetali. La vena si dirige in alto ed in prossimità del fegato anch’essa si divide in due rami: il dotto venoso di Aranzio che bipassa il fegato e sfocia nella v. cava inferiore mentre l’altro ramo confluisce nel ramo sx della v. porta.

Feto a 9 w (disegno)

Inserzione velamentosa del cordone: l’’inserzione placentare  in genere è centrale  ma può essere eccentrica senza alcun valore patologico. Nell’inserzione velamentosa i vasi decorrono senza la gelatina di Warthon e possono facilmente essere lacerati oppure trombizzare. L’inserzione velamentosa interessa  l’1% delle gravidanze singole, ed è stata associata a diverse complicanze ostetriche tra cui IUGR, prematurità, anomalie fetali, bassi punteggi di Apgar alla nascita ed emorragie (45).  

“Vasa previa” si intendono i vasi che decorrono in prossimità dell’orificio uterino interno.

Arteria ombelicale unica:  l’1%  dei cordoni ombelicali in gravidanze singole e il 5% delle gravidanze multiple presenta arteria ombelicale unica per obliterazione di una delle due arterie. In questo caso ci si può essere un’alta incidenza (20%) di malformazioni congenite fetali e il neonato dovrà essere accuratamente studiato e monitorato (46-49. La presenza di arterie soprannumerarie è rara e deriva dalla persistenza dell’a. vitellina.

Cordone ombelicale corto: spesso è associato a onfalocele, gastroschisi ed estrofia vescicale.

I nodi veri sono relativamente frequenti e in gravidanza non hanno significato clinico mentre i nodi falsi  sono espressione di varicosità della vena o di accumulo di gelatina che comporta una dilatazione della vena.

Le cisti del cordone derivano da residuo del dotto onfalomesenterico o da inclusioni amniotiche; appaiono come formazioni anecogene, tondeggianti e regrediscono frequentemente alla fine del 1° trimestre.

Ematomi: rari, frequentemente dovuti ad eventuali amniocentesi o cordocentesi oppure a trazioni o compressione del funicolo tra tessuti materni e fetali. Appaiono come aree  ipo-anecogene rotondeggianti.

I tumori del funicolo sono molto rari e generalmente sono situati vicino all’inserzione placentare. Sono angiomixomi, miosarcomi teratomi, dermoidi. Gli angiomi appaiono come noduli ad ecogenicità omogenea. Sono associati a polidramnios, aumento dell’α-fetoproteina e idrope fetale.

La trombosi dei vasi ombelicali è dovuta a compressione sul cordone ed è responsabile di morte endouterina. 

L’aorta addominale e la vena cava inferiore appaiono, in sezione trasversa, come due strutture circolari antistanti la colonna vertebrale, ambedue pulsanti, risultando la prima più rotonda e posteriore rispetto alla seconda, e a sinistra della colonna vertebrale, omolaterale rispetto all’apice del cuore come lo stomaco. La v. cava inferiore è a destra della colonna vertebrale.

Reni: occorre confermare la presenza e la posizione di entrambi i reni. Essere cauti a non confondere le ghiandole surrenali, che sono abbastanza grandi. Cercare le pelvi renale anecoiche. Il diametro della pelvi renale in sezione trasversa è <5 mm.

Vescica fetale: La visualizzazione della vescica, dalla 11^a w,  rappresenta il punto di partenza dello studio dell’apparato urinario fetale; la sua presenza testimonia la normale esistenza e funzionalità del rene e relativa escrezione. La mancata visualizzazione della vescica può essere legata a:

• situazioni fisiologiche (momentaneo svuotamento)
• patologie non malformative
• patologie malformative fetali

Quando il feto è in una presentazione cefalica, lo svuotamento vescicale è quasi sempre parziale; invece, nella presentazione podalica, lo svuotamento della vescica può essere completo. Pertanto, nel feto in presentazione podalica, in caso di mancata visione della vescica, è necessaria un’attesa di circa 30 minuti per essere certi che non si tratti di un fisiologico svuotamento.

Etiologia non malformativa: la vescica può non essere visibile, in quanto vuota, nell’insufficienza placentare molto grave: in tali situazioni tra le conseguenze della severa ipossia fetale, vi è anche la ridotta perfusione renale con con ridotta formazione di urine e conseguente mancato riempimento della vescica. In questi casi la valutazione doppler sul versante uterino materno e su quello fetale sono dirimenti.

Malformazioni vescicali causa di mancata visualizzazione della vescica:

1. estrofia della vescica: la quantità di liquido amniotico è regolare, i reni sono presenti e funzionanti; inoltre, in caso di estrofia vescicale, in prossimità della pelvi fetale si può osservare una piccola massa di tessuto che si aggetta nel sacco amniotico (mucosa vescicale ipertrofica); 
2. estrofia della cloaca: si osserva un piccolo difetto della parte bassa della parete addominale con possibile erniazione di visceri. Frequentemente sono associate anomalie ai genitali ed agli arti inferiori. 
3. agenesia renale bilaterale: alla mancata osservazione della vescica, si associa la mancata visione di entrambi i reni ed  una riduzione severa della quantità di liquido amniotico. 
4. rene multicistico: rene displasico bilaterale si osserva, di solito, l’iperecogenicità dei reni ed il parenchima sostituito dalla presenza di numerose cisti non comunicanti con le vie urinarie.

Megavescica, In merito alla biometria vescicale non sono riportate tabelle biometriche di normalità; valutazione ottenuta con metodo soggettivo, scaturiscono una serie di considerazioni.  In presenza di megavescica la diagnosi abbiamo due possibilità:

1. se il feto è maschio si tratta più probabilmente di valvola uretrale posteriore; se il feto è femmina trattasi invece, più probabilmente, di Sindrome della megavescica-microcolon-ipoperistalsi. 
2. teratoma sacro-coccigeo a sviluppo endopelvico può esercitare una compressione sulle vie urinarie determinando un’idronefrosi.
3. ureterocele: si osserva in vescica la presenza di una piccola struttura sferoidale anecogena.

MASSE PELVICHE: la presenza di una massa in sede mediana, di forma grossolanamente ovoidale deve pensare ad un  idrometrocolpo Se la massa è posta lateralmente a destra od a sinistra deve pensare ad una cisti ovarica.

Cisti ovariche

Cisti ovarica funzionale