TORACE: visualizzato facilmente già dalla 7a w per la presenza dell’attIvità cardiaca. La misurazione ottimale della circonferenza toracica si ottiene dalla 14a w con la sezione trasversa del torace in cui siano comprese le 4 camere cardiache, l’arco aortico, il corpo vertebrale in sezione ortogonale e i margini costali. I caliper vanno posti internamente al piano cutaneo, ed esternamente ai margini costali, al processo spinoso vertebrale e allo sterno. La circonferenza toracica è utilizzata peculiarmente per valutare un’eventuale ipoplasia polmonare. Nelle sezioni longitudinali il torace appare come una piramide tronca con apice in alto e la base in basso al confine fra polmoni e fegato; i polmoni sono lievemente iperecogeni rispetto al fegato ed aumentano la loro ecogenicità con il progredire della gravidanza.
Il diaframma appare come una sottile linea curva, a convessità superiore, che delimita i due gradienti di ecogenicità.
Il timo si riconosce nel 70% circa dei casi ed è riconoscibile, in sezione toracica trasversa sovra-cardiaca, come un’area trapezoidale ipoecogena del mediastino anteriore.
In caso di ridotta ossificazione del torace bisogna pensare ad un’ipofosfatasia. Questa diagnosi deve essere confermata dalla osservazione di una ridotta ossificazione di tutti i distretti ossei fetali.
Alterata morfologia toracica: si riscontra in caso di una grave scoliosi oppure in caso di 
displasia ossea spondilo-costale di Jarcho-Levin, sindrome complessa, ricca di numerosi sottotipi, caratterizzata essenzialmente, ma non solo, da gravi alterazioni delle costole e vertebre toraciche (emivertebre), cifosi e/o scoliosi. Il tronco è accorciato e il collo e le braccia sembrano più lunghi della norma. Ecograficamente la s. di Jarcho-Levin presenta una caratteristica immagine del torace “a granchio” dovuta alla disposizione “a ventaglio” delle costole (75-87).
POLMONI: all’esame ecografico il polmone fetale appare omogeneo e lievemente ipercogeno rispetto al fegato e l’ecogenicità polmonare aumenta con il progredire della gravidanza (50). Se entrambi i polmoni sono iperecogeni bisogna pensare alla stenosi o all’atresia laringea oppure, meno probabilmente, alla malattia adenomatoide cistica del polmone tipo III bilaterale. In caso di iperecogenicità segmentaria del polmone è molto probabile che ci troviamo di fronte ad un sequestro polmonare. Se il parenchima polmonare presenta una o più cisti le ipotesi diagnostiche sono la malattia adenomatoide cistica del polmone di tipo I o II oppure la cisti broncogena.
Il volume polmonare aumenta con il progredire della gravidanza e può essere misurato delineando il perimetro o mediante acquisizione volumetrica con ecografia 3 e 4D. Dovrebbe essere calcolato nei feti con anomalie polmonari per stimare il volume residuo polmonare, il quale sembra correlarsi con la prognosi neonatale. Il color Doppler studia la vascolarizzazione polmonare (50-53).
Ipoplasia polmonare: si intende una diminuzione volumetrica dei polmoni che interessa il 2% circa delle gravidanze osservate. Se la noxa patologica interviene prima della 16a w si osserverà un deficit di crescita dell’albero bronchiale mentre se la patologia insorge fra la 17a e la 23a w osserveremo un’alterazione della vascolarizzazione polmonare; la patologia insorta dopo la 24a w provocherà un’alterazione della maturazione dei pneumociti. La diagnosi si basa sulla misurazione della circonferenza toracica che deve essere <4 DS e soprattutto sul rapporto CT/CA (con addome normale) che durante tutta la gravidanza si mantiene costante su un valore di 0.89 ± 0.12.
L’etiologia dell’ipoplasia polmonare è legata prevalentemente a situazioni di oligo-aniidramnios a sua volta determinato da numerose patologie fetali come agenesia renale e rene policistico o rottura prematura delle membrane (PROM). Un altro gruppo etiologico dell’ipoplasia polmonare comprende displasie scheletriche, patologie cardio-vascolari, intestinali (ernia diaframmatica) e cromosomopatie (trisomia 18, trisomia 13). La diagnosi è posta sulla base della misurazione della circonferenza toracica, eccetto che per l’ernia diaframmatica fetale in cui la circonferenza toracica risulta appena al di sotto del range di normalità.
TTN (Tachipnea transitoria fetale): L’ecografia polmonare allo stato attuale è attendibile come strumento 
per diagnosticare la tachipnea transitoria (TTN) fetale nell’approccio a un neonato con distress respiratorio. Infatti nei pazienti affetti da tachipnea transitoria, si evidenzia la presenza di artefatti verticali molto compatti, che tendono a scomparire nei campi superiori. La zona di demarcazione tra queste due aree, molto netta, è stata definita dagli Autori dello studio “punto del polmone doppio” ed è risultata assente nei bambini sani o affetti da malattia delle membrane ialine, atelettasia, pneumotorace, polmonite o emorragia polmonare, con una sensibilità e specificità vicine al 100% nella diagnosi di TTN.
Spesso è associata a idropericardio, ascite e polidramnios.- ostacolato stenosi o atresia del dotto toracico (idrotorace primitivo o chilotorace)
- essere secondario a:
- idrope fetale immunologica e non immunologica
- anomalie strutturali polmonari (linfangectasia polmonare, malformazioni adenomatoide cistica del polmone, sequestro polmonare, ernia diaframmatica, emartoma della parete toracica): sono tutti associati a versamento pleurico
- tumori fetali che ostacolano il ritorno venoso al cuore.
- anomalie strutturali e funzionali cardiache, con o senza aritmie, possono predisporre al versamento pleurico
- infezioni virali.
MALFORMAZIONE CISTICA ADENOMATOIDE CONGENITA DEL POLMONE (CCAM): rara lesione amartomatosa cistica, di solito monolaterale, che 
interessa il polmone di 1/4.000 embrioni descritta per la prima volta nel 1949 da Ch’in e Tang (56,57). E’ dovuta ad una eccessiva crescita dei bronchioli (cisti bronchiale) e mancato sviluppo degli alveoli terminali. Provoca, oltre a ipoplasia polmonare, spostamento del mediastino, inversione diaframmatica, polidramnios da ostacolata deglutizione da parte dell’esofago compresso. L’ascite e l’idrope fetale possono comparire in caso di lesioni gravi interessanti i 2/3 dell’emitorace. Frequentemente si associano agenesie e disgenesie renali, atresia digiunale, tetralogia di Fallot, ernia diaframmatica, e anomalie scheletriche.
Classificazione CCAM sec. Stocker:
Tipo 1: macrocisti: cisti con diametro 2-10 cm
Tipo 2: cisti con diametro <2 cm
Tipo 3: con diametro <0.5 cm
Diagnostica USG CCAM: Ecograficamente, dalla 16a w, si visualizzano una o più aree 
rotondeggianti prevalentemente anecogene (tipo 1), ipoecogene (tipo 2) o iperecogene (tipo 3). La diagnosi differenziale va fatta con tutte le lesioni cistiche intratoraciche: ernia diaframmatica per la presenza di anse intestinali, igroma cistico, cisti broncogene, sequestro polmonare, enfisema lobare congenito e amartoma della parete toracica (58-60).
CCAM multipla
Diagnosi differenziale fra Chilotorace, Idrotorace e Versamento pericardico: la diagnosi differenziale tra il chilotorace e l’idrotorace non è possibile ecograficamente. L’idrotorace è quasi sempre bilaterale mentre il chilotorace è monolaterale; il chilotorace si localizza più frequentemente a destra (70%) mentre l’idrotorace, se è monolaterale, può localizzarsi indifferentemente a destra o a sinistra. Il versamento pericardico può essere secondario a una malformazione cardiaca, valvolare o iposistolia cardiaca.
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CUORE: L’esame ecocardiografico fetale comprende lo studio della morfologia dell’apparato cardiovascolare in real time, l’analisi del ritmo cardiaco ed una valutazione qualitativa e quantitativa delle strutture cardiache in Mmode. Alla scansione quattro camere il cuore occupa il 25-30% del piano toracico ed è posto nel quadrante toracico anteriore, appena alla sinistra della linea mediana. L’asse cardiaco è identificato relativamente al setto interventricolare che forma un angolo di 45 gradi con la linea mediana. L’esame completo dovrebbe comprendere:
- definizione del situs viscerale e della posizione del cuore nel torace;
- identificazione dei ritorni venosi (vena cava inferiore, vena cava superiore, vene polmonari);
- identificazione degli atrii e del setto interatriale, con particolare riguardo alla pervietà del forame ovale di Botallo e al movimento della valvola relativa;
- esame della morfologia delle valvole atrio-ventricolari;
- esame della morfologia, forma e posizione dei ventricoli; identificazione del setto interventricolare, delle strutture trabecolari e dei muscoli papillari;
- esame delle connessioni ventricolo-arteriose
- identificazione dell’aorta e dell’arteria polmonare, loro relazione, decorso e ramificazioni;
- identificazioni del dotto arterioso.
I principali piani di scansione sono infatti uno parallelo e l’altro esattamente perpendicolare all’asse longitudinale del feto. La posizione esatta del trasduttore e la sua inclinazione saranno definite per ogni sezione e comunque nel feto, forse più che nel neonato e nell’adulto, risulta importante la visione ”dinamica” delle strutture cardiovascolari ottenuta passando da una sezione all’altra con minimi movimenti del trasduttore.
Circolazione fetale: presenta differenze peculiari rispetto alla vita postnatale. Il 
sangue ossigenato proveniente dalla placenta tramite la vena ombelicale raggiunge l’atrio destro dopo essere confluito nella v. cava inferiore. Dall’atrio destro viene principalmente convogliato nell’atrio sinistro tramite il forame ovale di Botallo. e solo in parte passa nel ventricolo destro e quindi nelle arterie polmonari. Dall’atrio sx il sangue ossigenato raggiunge il ventricolo sinistro e successivamente l’aorta ascendente, da cui viene principalmente distribuito ai rami brachiocefalici. Il dotto arterioso di Botallo è uno shunt arterioso che collega l’a. polmonare all’arco aortico e quindi, come il forame ovale di Botallo, permette al sangue iperossigenato in uscita dal cuore destro di bypassare la circolazione polmonare. Nella maggior parte degli individui, il foro ovale si chiude alla nascita con il primo vagito neonatale, formando successivamente la fossa ovale. Il dotto arterioso di Botallo si atrofizza più lentamente e rimane nell’adulto come cordoncino fibroso, chiamato legamento arterioso erioso di Botallo. due shunt della circolazione cardiaca fetale. Nella maggior parte degli individui, il foro ovale si chiude alla nascita con il primo vagito neonatale, formando successivamente la fossa ovale. Il dotto arterioso di Botallo si atrofizza più lentamente e rimane nell’adulto come cordoncino fibroso, chiamato legamento arterioso di Botallo.
Il battito cardiaco fetale è apprezzabile ecograficamente, sia con l’impiego della tecnica in Mmode che in real time, a partire dalla 6-7a settimana di amenorrea.
L’analisi ecocardiografica fetale è possibile già dalla 16a w di amenorrea per via 
transaddominale e dalla 13a w per via transvaginale. Il periodo ottimale è compreso tra la 18a e la 20a w. In seguito, la diminuzione relativa del liquido amniotico ed il frequente sovraffollamento delle parti fetali all’interno della utero possono rendere problematica la visualizzazione delle strutture cardiache.
Un altro fattore che condiziona la riuscita dell’esame è rappresentato dalla posizione del feto all’interno dell’utero . La più favorevole delle posizioni è quella in cui il feto rivolge completamente il torace verso la parete dell’utero e quindi verso la sonda esaminatrice. Se al contrario il feto espone la colonna vertebrale, il cono d’ombra acustico proiettato da questa maschera in varia misura le sottostanti strutture cardiovascolari.
Nel caso di una posizione sfavorevole si può sperare di modificare l’assetto fetale facendo ruotare la gestante su di un fianco, oppure invitandola ad alzarsi e a camminare; può inoltre essere utile lo svuotamento della vescica materna, se questa è repleta o infine tentare delicate manovre ostetriche.
La più alta incidenza di falsi negativi riguarda la diagnosi di coartazione aortica (30% circa). Perciò è importante un ulteriore controllo attorno alla 35a w, specialmente nei soggetti a rischio per tale cardiopatia.
Nel feto il cuore si trova in una posizione quasi orizzontale all’interno della cavità, poichè il fegato che ha un volume relativamente maggiore rispetto agli altri organi splancnici, si spinge nell’emiaddome di sinistra, spostando cranialmente il diaframma ed il sovrastante apice del cuore.
Il cuore fetale, immerso in un mezzo ad alta conduttività sonica è molto più accessibile allo studio ultrasonografico di quanto non lo sia nella vita postnatale, in quanto la visualizzazione non è ostacolata dallo sterno, dalla gabbia toracica o dai campi polmonari ventilati notoriamente mezzi a scarsa o nulla conduttività sonica.
ATRIO DESTRO: riceve normalmente i ritorni venosi sistemici (vena cava inferiore e superiore) e si trova quindi dallo stesso lato del fegato. Può venire facilmente identificato mediante una sezione trasversa della parte superiore dell’addome fetale.
Il setto interatriale mostra un’ampia soluzione di continuià, il forame ovale di Botallo, delimitata da un lembo mobile (valvola), che si introflette nell’atrio sinistro. In corrispondenza dell’orifizio della vena cava inferiore sono presenti le valvole di Eustachio e del Tebesio, ben sviluppate in questo periodo della vita.
ATRIO SINISTRO: riceve normalmente il ritorno venoso polmonare, attraverso le quattro vene polmonari due destre e due sinistre. In corrispondenza del forame ovale, è presente il lembo mobile del setto che lo delimita e che, in condizioni normali, si apre in direzione dell’atrio sinistro. Un utile criterio per la differenziazione anatomopatologica e angiografica delle camere atriali è rappresentato dalla morfologia delle auricole, risultando la destra tozza e piramidale, e la sinistra allungata, a “dito di guanto”. Tali elementi sono evidenziabili con molta difficoltà all’esame ecocardiografico o addirittura non evidenziabili.
VENTRICOLO DESTRO: è caratterizzato da una trabecolatura muscolare grossolana, soprattutto in corrispondenza dell’apice, ed ha una forma triangolare. La valvola atrio-ventricolare destra ha un impianto più basso rispetto alla mitrale ed ha tre lembi (tricuspide) che si inseriscono su più muscoli papillari di cui uno principale anteriore. Inoltre la presenza della struttura conale (infundibolo) determina la discontinuità tra la valvola atrio-ventricolare e la valvola semilunare.
VENTRICOLO SINISTRO: presenta una forma allungata, conica, ed internamente una fine trabecolatura. La valvola atrio-ventricolare sinistra, bicuspide è in continuità fibrosa con la radice aortica. I due lembi della valvola bicuspide (anteriore e posteriore) sono connessi a due distinti muscoli papillari, o gruppi di muscoli, uno anterolaterale ed uno posteromediale.
ARTERIA POLMONARE: ha un decorso anteroposteriore, quasi orizzontale; dopo aver incrociato l’aorta al davanti dà origine alle due arterie polmonari destra e sinistra, che nel feto presentano un calibro molto ridotto, e al dotto di Botallo.
AORTA TORACICA: decorre posteriormente e verso l’alto, dando origine a livello dell’arco ai rami brachiocefalici.
2 commenti
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