Ecografia fetale morfologica o “strutturale” del II° trimestre

Ventricoli cerebrali e plessi corioidei:

I ventricoli cerebrali sono 4 canali interconnessi a spazi che si susseguono l’un l’altro contenuti all’interno dell’encefalo, tutti connessi tra loro e con gli spazi subaracnoidei mediante fori o canali in cui scorre il liquido cefalorachidiano.  Due voluminosi ventricoli laterali, uno in ciascun emisfero, sono connessi al terzo ventricolo mediante i due forami interventricolari di Monro. Il terzo ventricolo, collocato in posizione mediana tra i due emisferi, comunica, tramite l’acquedotto di Silvio,  con il quarto ventricolo e con la cisterna magna per mezzo dei fori di Luschka e di Magendie. Il 4° ventricolo infine, è collegato inferiormente, mediante il canale cerebrale con il canale ependimale del midollo spinale.

All’interno del sistema ventricolare cerebrale e degli spazi subaracnoidei scorre il liquido cefalorachidiano (o liquor), prodotto dai plessi corioidei.

I ventricoli laterali  sono le due cavità più voluminose dell’encefalo; hanno un profilo simile a quello di una “C” allungata orizzontalmente, che nei margini superiori e anteriori ricalca quello del corpo calloso.  Ciascun ventricolo laterale è costituito da un corpo, un corno anteriore interno al lobo frontale, da un corno posteriore interno al lobo occipitale e da un corno inferiore nel lobo temporale.  Il corno anteriore è una cavità tondeggiante che si trova nel lobo frontale dell’encefalo, continua superiormente nel corpo del ventricolo laterale ed inferiormente presenta il foro di Monro (o foro interventricolare) che lo mette in comunicazione con il terzo ventricolo. La base e le pareti laterali sono costituite dalla testa del nucleo caudato, la parete mediale dal setto pellucido e dalle colonne del fornice mentre il tetto è costituito dal ginocchio del corpo calloso. Il corpo del ventricolo laterale è una cavità allungata e triangolare in sezione che forma una curva a concavità inferiore nei lobi frontale e parietale per proseguire posteriormente in un restringimento che forma il corno posteriore e prolungarsi antero-inferiormente nei due corni inferiori. La porzione più posteriore del corpo, che dà origine ai due corni è chiamata atrio. Il suo pavimento è costituito dal talamo, dal plesso corioideo (posto nella fessura corioidea, a sua volta collocata tra talamo e corpo del fornice) e più posteriormente dal corpo del fornice, il tetto dal corpo calloso, le pareti laterali dal nucleo caudato anteriormente e dal talamo posteriormente, la parete mediale dal corpo del fornice. I due corpi sono separati dal setto pellucido che si collega posteriormente allo splenio del corpo calloso.  Il corno posteriore è una cavità allungata e quadrangolare che si porta posteriormente all’interno del lobo occipitale. Le sue pareti laterali e il tetto sono formate dal tapetum del corpo calloso, la parete mediale dallo splenio del corpo calloso. L’acquedotto di Silvio decorre medialmente a ciascuno dei due corni inferiori, da cui è separato dal talamo mediale.

A 20 settimane i ventricoli laterali dovrebbero avere un diametro <10 mm (meglio misurarli a livello dei corni occipitali) ed il loro volume aumenta con il progredire dell’epoca gestazionale. Nei ventricoli laterali viene filtrato il liquido cefalo-rachidiano prodotto dai plessi corioidei. Zone di iperecogenicità peri- ed intra-ventricolare (leucomalacia, emorragie) sono di frequente osservazione in feti con insufficienza placentare, EGF, gestosi ipertensiva (16,17). Il diametro medio dell’atrio ventricolare, misurato con scansioni coronali ed assiali,  è di 6.6 ±1.5 mm, range 3-11 mm. Un diametro di 8-12 mm è considerato un parametro borderline di ventricolomegalia e obbliga ad effettuare ulteriori esami per escludere patologie genetiche (18). La sezione assiale è effettuata a livello dei talami e corrisponde più o meno alla sezione standard utilizzata per misurare il DBP. A causa delle distorsioni ultrasoniche per le strutture troppo vicine, si preferisce utilizzare l’atrio distale per la misurazione dei diametri.  La misura va effettuata come per il DBP ponendo cioè i caliper uno all’esterno e l’altro all’interno della cavità ( 18-24). 

I plessi corioidei (o coroidei) – sono strutture intraventricolari costituite da  cellule ependimali modificate. Ci sono 4 plessi corioidei, uno per

Sistema ventricolare: laterali (celeste), III° ventricolo (giallo) e IV° ventricolo (rosa). Acquedotto di Silvio (rosso)

ciascun ventricolo cerebrale; l’acquedotto di Silvio non ha plessi coroidei. 

Anatomia macroscopica dei plessi corioidei:  il plesso coroideo è costituito da uno strato di cellule epiteliali cuboidali che circondano un nucleo di capillari e tessuto connettivo lasso. L’epitelio del plesso coroideo è continuo con lo strato di cellule ependimali dei ventricoli, ma a differenza dell’ependima, lo strato epiteliale ha giunzioni strette tra le cellule sul lato rivolto verso il ventricolo (superficie apicale).  Queste giunzioni strette impediscono alla maggior parte delle sostanze di attraversare lo strato cellulare in direzione del liquido cerebrospinale (CSF). Quindi il plesso coroideo agisce come una barriera tra sangue e CSF (barriera emato-liquorale – BEL). Il plesso coroideo si piega in molti villi attorno a ciascun capillare, creando processi simili a “fronde” che si proiettano nei ventricoli cerebrali.

 

• il diametro cerebellare trasverso in mm approssimativamente corrisponde alle settimane di amenorrea e può essere utilizzato in alternativa al DBP in caso di presentazione podalica, oligoamnios e gravidanza multipla.

• il diametro normale della cisterna magna è  <10 mm

Plica nucale: una plica nucale normale tra 16-20 w è <6mm. il  piano corretto per misurare la plica nucale deve comprendere il cavo del  setto pellucido (CSP), gli emisferi cerebellari e la cisterna magna. 

PROFILO FACCIALE e FACCIA: si ottiene praticando una sezione sagittale mediana della testa fetale. Permette di valutare la presenza della mandibola, l’osso nasale, le coane nasali, le labbra, il mento, la lingua, l’orbita con il cristallino, la mobilità oculare, le palpebre, le orecchie ed una normale forma del viso  e della testa.

FACCIA: l’esame dettagliato della faccia fetale va assumendo importanza crescente sia dal  punto di vista del controllo morfologico, sia per il riconoscimento dei patterns motori,  movimenti oculari e deglutazione, i quali offrono elementi utili alla valutazione del benessere fetale.  

Le orecchie sono facilmente evidenziabili se il liquido amniotico è presente in quantità normale e l’estremo cefalico non è impegnato nello scavo pelvico. Occorre posizionare la sonda parallelamente alle orecchie. L’orecchio appare come una eco lineare, curva, situata posteriormente  all’articolazione temporo-mandibolare e con un angolo di 20-30° rispetto alla circonferenza cranica. In presenza di polidramnios è possibile riconoscere le varie strutture dell’orecchio: conca, elice, trago, antitrago e il lobo. 

Lo studio delle orbite,  cavità conico-piramidali alla cui composizione concorrono lo sfenoide ad altre 6 ossa,  offre un ulteriore parametro per valutare l’epoca gestazionale ed inoltre consente di 

osso sfenoide

Sfenoide

escludere patologie orbitarie come ipo- e ipertelorismo, anoftalmia, buftalmia (aumento patologico del volume globulare) e microftalmia. Larghezza, altezza e profondità delle orbite crescono linearmente con l’età gestazionale (25,26). L’esame non può essere effettuato in caso di posizione occipito-posteriore. La valutazione ecografica si avvale  di una scansione coronale che permette la visualizzazione simmetrica di entrambe le orbite poste esattamente sullo stesso piano orizzontale.

Si prendono in considerazione i seguenti parametri:

• diametro inter-orbitario (DIO): ponendo i caliper sui due margini mediali delle orbite;
• diametro bis-orbitario: i caliper vanno posizionati sui margini laterali delle orbite;
• diametro orbitario: si misura l’area anecogena inter-orbitaria.

LABIOPALATOSCHISI

OTOCEFALIA:

COLLO: Negli esami ecografici di routine il collo non viene  descritto  perchè  la  flessione  del tratto cervicale del rachide ed i coni d’ombra degli arti  spesso interferiscono con la visualizzazione particolareggiata di questa regione. Le strutture di  maggiore  importanza  diagnostica  di questa regione sono faringe, trachea e  grossi vasi, Esse sono   visualizzate ecograficamente con scansioni  sagittali  mediane della testa fetale. Le parti craniale e caudale generalmente  non sono visualizzabili a causa del cono  d’ombra  della  mascella  e della mandibola; solo l’orofaringe  è  visualizzabile  dietro  la lingua.

L’orofaringe  può  essere   visualizzata   anche   nelle scansioni trasversali attraverso la lingua, laddove il fascio  di ultrasuoni sia diretto tra mascella e mandibola.

La trachea  può  essere  visualizzata   spostando   caudalmente   il trasduttore sul collo, purchè la testa del feto non sia flessa in avanti. La  trachea  appare  come  una  caratteristica struttura  nastriforme  ipoecogena  i  cui   bordi   contrastano nettamente con l’iperecogenicità delle cartilagini. I  diametri   tracheali   aumentano gradualmente da 2.4 mm a 17-25 w a 2.8 mm a 25-38 w.  La  trachea  può  essere  visualizzata  anche  nelle scansioni trasversali attraverso  la  parte  caudale  del  collo, specialmente se la  scansione  comprende  una  delle  cartilagini cricoidi.

La  laringo-faringe  può  essere  riconosciuta  nelle   scansioni  frontali craniali  alla  trachea,  durante   i   movimenti   di deglutizione e di respirazione. Il fluido contenuto  in questa parte della faringe varia notevolmente in rapporto alle diverse   fasi   della   deglutizione   e   respirazione.   Parte dell’epiglottide può apparire nelle scansioni frontali  al  punto di giunzione della trachea con  la  laringo-faringe.  In   queste scansioni  è  visibile  il  recesso   piriforme   ai   due   lati dell’epiglottide. Dalla 17^a w poi,  si possono osservare variazioni ritmiche del diametro  generalmente  contemporanee  ai movimenti della lingua.

L’esofago,  si può osservare molto raramente e solo nelle fasi di transito del liquido amniotico. Questo  fenomeno  si accompagnava sempre ad un movimento retrattile della lingua e  al collasso  dell’orofaringe.   A   tutt’oggi   non   abbiamo   dati sufficienti che  permettano  una  valutazione  dettagliata  della deglutizione fetale.

Le carotidi comuni  si  visualizzano  nella  regione latero-cervicale, specialmente nelle  scansioni  frontali  e  sono facilmente riconoscibili per  la  loro  pulsazione.  Se  vi  sono dubbi, l’arteria pulsante può essere identificata e seguita  fino alla sua origine dall’aorta.