Ecografia ginecologica dell’infanzia e adolescenza

INTRODUZIONE: La possibilità di disporre di un mezzo sicuro, accurato e non invasivo ha favorito l’enorme espansione che la diagnostica ultrasonica ha avuto in questi ultimi anni. In particolare, proprio di fronte alle piccole pazienti, ove la tradizionale visita ginecologica è impossibile, l’ecografia pelvica occupa senza dubbio il primo posto fra le metodiche di immagine. Durante gli ultimi anni ricerche condotte da più parti hanno permesso di documentare le modificazioni che le ovaie e l’utero subiscono durante i primi anni di vita e che, fino ad allora erano conosciute prevalentemente attraverso i dati autoptici. TECNICA USG: le diffusissime sonde addominali da 3.4 MHz, veri e propri factotum in campo ostetrico e ginecologico, sono utilizzate con ottimi risultati manifestando qualche limite solo nelle bambine molto piccole, di età <1 anno. In questi casi si potrebbe suggerire di utilizzare una sonda transvaginale: l’elevata frequenza, 5 – 7.5 MHz, di queste sonde consente di raggiungere un’ottima definizione di utero e annessi.  Il ridotto spessore della parete addominale delle giovani e giovanissime p/ti  e la relativa vicinanza degli organi da esaminare compensano la difficoltà di tali sonde di scannerizzare organi siti in profondità.   La sonda TV va impiegata, contrariamente alla sua definizione, per via transaddominale o transperineale (1).

La vescica deve essere ben distesa ai fini di allontanare le anse intestinali; se diventa difficile ottenerla spontaneamente, si può ricorrere alla somministrazione di un diuretico per os o, nei casi estremi,  al riempimento vescicale con soluzione fisiologica tramite catetere, a uno o due lumi, sterile, autolubrificante, monouso, del diametro di 6-10 French (1 Fr = ⅓  mm).

L’esame ecografico viene eseguito mediante una serie di scansioni longitudinali e trasversali sull’addome della p/te con lo scopo di studiare la morfologia, la struttura degli organi genitali e di rilevarne i diametri longitudinale (D1), antero-posteriore (D2) e trasversale (D3) e di calcolarne i volumi applicando la formula semplificata dell’ellissoide (V =D1 x D2  x  D3 x 0.523).

Oltre al volume dell’ovaio e dell’utero vengono generalmente utilizzati, nel campo della biometria genitale, anche la lunghezza dell’utero (il diametro longitudinale) e i diametri antero-posteriore del corpo e del collo dell’utero, rilevati dalla scansione longitudinale e utilizzati attraverso il loro rapporto .  Anche sulle piccole strutture anecogene presenti all’interno del parenchima ovarico devono essere rilevati i tre diametri, calcolando poi il diametro medio (D1 + D2 + D3/3).

ANATOMIA ECOGRAFICA

1) VESCICA: é una struttura che spesso viene considerata esclusivamente come un mezzo per esaminare gli organi genitali sottostanti, ma che in realtà può essere essa stessa sede di anomalie spesso non visibili ad una indagine superficiale. Convenzionalmente è necessario osservare la vescica in condizioni di medio riempimento onde rilevarne la forma, la capacità, lo spessore e l’ecostruttura delle pareti attraverso una serie di scansioni trasversali e longitudinali. Assume il caratteristico aspetto quadrangolare, nelle immagini trasversali, ove la cupola vescicale rappresenta il lato più elevato e decisamente arrotondato. In corrispondenza della base vescicale è possibile riconoscere la barra inter-ureterale, fascio muscolare che unisce trasversalmente i due sbocchi ureterali, che sporgendo lievemente nel lume vescicale può dare l’impressione di una vegetazione patologica (1).  Lo spessore delle pareti è un altro importante elemento di studio e non sembra significativamente influenzato dall’età della p/te, variando da 1.5 mm (1-3 mm) a vescica piena, fino a 3 mm (2-5 mm) a vescica vuota. Senza addentrarci nel complesso campo delle anomalie congenite delle vie urinarie, teniamo presente che può essere facilmente diagnosticabile la presenza di una duplicità completa della vescica (presenza di un setto generalmente longitudinale), di un diverticolo congenito (distinguibile dalla duplicità vescicale per l’assenza della parete muscolare), della persistenza completa o parziale dell’uraco (immagine ipoecogena che si prolunga dalla cupola vescicale verso l’ombelico).

2) VAGINA: é visualizzata nelle scansioni longitudinali ed appare come una immagine a doppio binario a diretto contatto della parete vescicale posteriore in alto e del retto verso il basso. Centralmente è visibile una eco lineare corrispondente alla interfacie fra parete anteriore e posteriore della vagina. Importante è la valutazione della continuità degli echi vaginali con quelli uterini ai fini di escludere la presenza di una pseudovagina a fondo cieco, come nel caso dello sviluppo dal seno urogenitale nel caso di sviluppo dal seno urogenitale in assenza di androgeni (pseudoermafroditismo maschile).  Sconvolgimento dell’ecostruttura vaginale possono essere riferibili a raccolte liquide estese, come nel caso dell’ematocolpo che interessa interamente il canale vaginale se secondario ad imene imperforato oppure solo i 2/3 superiori se secondario ad atresia, o circoscritte e ben delimitate come le cisti disembriogenetiche. Immagini ad ecostruttura solida o mista debbono far pensare a neoplasie quali i sarcomi botrioidei, che sono i più frequenti fra i tumori maligni vaginali dell’età premestruale, ma anche a banali corpi estranei introdotti in vagina (2).

3) UTERO: é visualizzato in posizione mediana, posteriormente o inferiormente alla vescica, e va studiato sia mediante la scansione longitudinale che scannerizza la più estesa immagine dell’organo che la scansione trasversale, rigorosamente perpendicolare alla precedente. Tutto ciò ai fini di evitare che piani obliqui possano falsare le rilevazioni biometriche. Le dimensioni e la forma del viscere variano notoriamente con l’età della p/te.  Durante le prime settimane dopo la nascita, in conseguenza dell’azione degli estrogeni di origine materna e placentare, l’utero è lievemente più grande che nel resto degli anni premenarcali (2). Mediamente misura 43 mm, il collo prevale nettamente sul corpo essendone circa il doppio ed è visibile una eco centrale riferibile alla cavità endometriale talvolta occupata da secrezioni. La forma è tipicamente a falce ed il rapporto corpo/collo corisponde a 0.45 circa. Il volume medio è di circa 6-7 cm³, variando da 2 fino a 9 cm³.

Nei mesi successivi alla nascita, in genere tra il 4° e il 12° mese, l’utero si involve gradatamente attestandosi su misure medie di 26-29 mm che rimangono sostanzialmente invariate fino ai 7 anni. La forma che si riscontra con maggiore frequenza è a goccia, quando il rapporto corpo/collo rimane inferiore a 1, oppure a tubo, quando il rapporto è uguale a 1. Il volume appare regredito rispetto ai valori neonatali, misurando 1.5 cm³ circa e rimane sostanzialmente invariato fino ai 3-4 anni, quando inizia molto lentamente a crescere. Successivamente ai 7-8 anni la lunghezza dell’utero aumenta piuttosto rapidamente raggiungendo le dimensioni neonatali intorno ai 10 anni, 49 mm mentre il volume raggiunge in media i 4.9 cm³. Durante questo periodo la forma del viscere pelvico subisce un notevole cambiamento, condizionata dalla velocità di crescita maggiore del corpo rispetto al collo; pertanto il rapporto corpo/collo si porta oltre 1 e l’aspetto è sempre più simile a quello definitivo (3).

Negli anni immediatamente seguenti, la crescita dell’utero procede ancora più rapidamente fino a raggiungere all’età di 15-16 anni, il volume approssimativo di 18.5 cm³, mentre la lunghezza si attesta sui 65 mm. In altri termini, la fase di sviluppo più tumultuosa dell’utero è quella che precede il periodo del menarca ove si verifica anche il più ampio range di dimensioni del viscere stesso, da 2-3 cm³ a 60-65 cm³. Le modificazioni morfologiche prepuberali dell’utero potrebbero essere funzione non solamente dei livelli di estrogeni, ma anche dell’età e della statura del p/te. Dopo la pubertà si verifica la discesa profonda nella pelvi, ma il raggiungimento delle dimensioni definitive si realizzerà solamente negli anni successi al menarca.

4) OVAIO: a differenza dell’utero, l’ovaio manifesta una crescita che, se pure molto lenta si realizza fin dalla nascita e prosegue in modo lineare fino all’età di 5-6 anni. Da un volume di circa 0.53 cm³ dell’età neonatale, che ne rende piuttosto difficile la visualizzazione durante il primo anno di vita, si arriva a 0.80-2.5 cm³ dell’epoca prepuberale. Intorno ai 7-8 anni si verifica una drastica accelerazione dello sviluppo volumetrico dell’ovaio che lo porta a superare mediamente i 3 cm³ a 15-16 anni.  In sintesi si può dire che la struttura ovarica definibile agli ultrasuoni è omogeneamente solida, cioè priva di immagini follicolari visibili, generalmente fino intorno ai 4-5 anni, quando iniziano a comparire piccole aree anecogene di almeno 3-4 mm di diametro, ma sempre inferiori agli 8-9 mm. Negli anni seguenti tali strutture anecogene si fanno sempre più numerose e frequenti, così come iniziano a comparire, verso gli 11-12 anni, follicoli di diametro superiore ai 6 mm. Da questo periodo è pertanto sempre più facile visualizzare un ovaio la cui struttura è caratterizzata dalla presenza di un follicolo dominante maggiore di 9 mm. Fra i 15 ed i 16 anni l’evoluzione dell’ecostruttura ovarica è tale che il riscontro dell’ovaio omogeneo si osserva in meno del 20% della popolazione.

L’andamento delle curve volumetriche fa quindi ipotizzare che esistano due periodi di crescita accelerata: il primo intorno agli 8 anni, probabilmente correlato con l’adrenarca e causato dall’azione degli androgeni sull’ovaio stesso, ed il secondo immediatamente prima e durante la pubertà (5). Non sempre lo studio ultrasonico si rileva concorde fra le due gonadi, tanto che prima della pubertà in circa il 20% delle p/ti l’ecostruttura è differente; tale percentuale si riduce al 10% dopo il menarca (4).