Ecografia del III° trimestre

ECOGRAFIA DEL III° TRIMESTRE

L’ecografia nel terzo trimestre di gravidanza è mirata a valutare  la crescita fetale, la funzionalità placentare, le variazioni di liquido amniotico ma particolarmente lo stato di benessere fetale,Le  valutazioni morfologiche essendo già state valutate nell’ecografia morfo-strutturale del II° trimestre, necessitano solo di alcune conferme (1-3).

L’obiettivo principale dell’ecografia del III° trimestre è quello di diagnosticare precocemente l’ipossia fetale, limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati.

L’ecografia base del III° trimestre si avvale di una sonda addominale per una scansione di tipo transaddominale bassa; la scansione transvaginale si rende necessaria in alcuni casi particolari come inserzione bassa di placenta, necessità di valutare la lunghezza del canale cervicale o “funnelling” incidenti funicolari, gestione della gravidanza protratta.

Valutazione della crescita fetale: è un esame obbligatorio e fondamentale da effettuare nell’ecografia del III° trimestre.  Il calcolo del peso fetale nel III° trimestre si avvale della misura di DBP, HC, FL e soprattutto della circonferenza addominale; in genere la valutazione del peso fetale è effettuato dall’apposito software installato sull’ecografo. La circonferenza addominale deve essere misurata in una sezione trasversale che includa il fegato, la vena porta, lo stomaco e la sezione trasversa vertebrale.  

Flussimetria a. ombelicale:  se è necessario studiare la funzionalità placentare l’esame interesserà l’inserzione placentare del cordone; se desideriamo eseguire un controllo della fisiopatologia circolatoria fetale (ipossia fetale e  centralizzazione del circolo) preleveremo il segnale presso l’inserzione addominale fetale.

I dati derivanti da distretti iuxta-placentari risultano più stabili e riproducibili giacché la placenta va incontro a modificazioni lente, basate prevalentemente su fattori strutturali più che umorali e nervosi. Al contrario il segnale derivante da un distretto iuxta-fetale è estremamente variabile in conseguenza dei fattori umorali ed endocrini del feto stesso e delle sue condizioni emodinamiche del momento. E’ ovvio che i 
valori tratti a livello fetale non possono essere utilizzati per costruire una curva e non devono essere presi nel loro valore assoluto, ma essere valutati soltanto nell’ambito di un mapping fetale allargato. Inoltre occorre considerare che a partire dalla 28-30ª settimana i valori P.I. del versante fetale divengono sensibilmente più alti rispetto al versante iuxta-placentare (20-22).

Anche per questo distretto arterioso come per ogni altro distretto flussimetrico si deve porre molta attenzione nell’eseguire la rilevazione con un angolo di insonazione favorevole e quindi preferibilmente al di sotto dei 60º. In particolare bisogna evitare di registrare il segnale durante l’attività respiratoria  fetale e materna giacché in tali condizioni il profilo del’onda diventa irregolare (23-29).

In condizioni di benessere fetale, la flussimetria dell’arteria ombelicale presenta basse resistenze (grande quantità di flusso) mentre il circolo della cerebrale media presenta alte resistenze (piccola quantità di flusso). In condizioni di ipossia invece si osserva aumento dell’indice di resistenza dell’a. ombelicale mentre l’a. cerebrale media presenta una diminuzione delle resistenze al circolo che è indice di un aumento del flusso diastolico cerebrale compensatorio,  il cosiddetto  Brain Sparing Effect (BSE) (18,19). La presenza di BSE impone un monitoraggio attento e continuo del benessere materno-fetale ma la capacità di compensazione permette di poter attendere la piena maturità polmonare fetale prima di espletare il parto. La perdita del BSE invece impone l’espletamento del parto anche in condizioni critiche fetali data l’incapacità del feto ad innescare o mantenere il meccanismo di compensazione. Lasciare proseguire la gravidanza in queste condizioni equivale ad esporre il feto a fondato rischio di gravissime lesioni cerebrali e a morte fetale (30-40).

Un elevato PI ombelicale a 28-38 settimane di gravidanza è stato correlato a patologie cardiache neonatali (41) e ad uno scarso sviluppo dell’ippocampo e disturbi dell’attività cognitiva e della memoria in bambini nell’età scolare soprattutto nei feti IUGR, ma anche nei feti AGA (42-50). 

IPPOCAMPO

AED, REDF/BSE dell’a. ombelicale/Decelerazioni tardive –   L’osservazione di flusso tele-diastolico assente (Absent end Diastolic Flow, AED) o invertito (Reversed end Diastolic Flow, REDF) nell’arteria ombelicale costituisce un fattore di rischio elevato per mortalità prenatale perchè tali alterazioni compaiono in una fase tardiva, già datata, di sofferenza fetale e dopo centralizzazione del circolo (BSE). Il tempo che intercorre tra la la comparsa di decelerazioni tardive all’esame cardiotocografico e l’osservazione di flusso diastolico assente o invertito è variabile da uno a sei giorni (37,38).  La somministrazione materna di betametasone induce un ritorno del flusso telediastolico dopo 24 ore dalla somministrazione del farmaco e la positività persiste per 48 ore. Tale efficacia però non si osserva nelle gravidanze gemellari e multiple (51-55).

Classificazione della gravità: nell’ipossia fetale la forma d’onda della velocità del sangue dell’arteria ombelicale cambia in modo progressivo come segue:

1. Aumento PI e RI; Riduzione S/D
2. Riduzione del flusso diastolico finale
3. Flusso diastolico finale assente (AEDF)
4. Inversione del flusso diastolico finale (REDF) (37,38)

Il riconoscimento del rischio di insufficienza placentare non evita lo sviluppo della patologia, ma consente di individuare quelle gestanti che necessitano di un monitoraggio più attento del benessere materno e fetale.

Flussimetria a. cerebrale media: lo studio della flussimetria dell’a. cerebrale media (MCA)  ha acquisito enorme importanza nella valutazione del benessere fetale soprattutto in presenza di anomalie degli indici velocimetrici dell’a. ombelicale (UA).  In tal caso è tassativa l’indagine flussimetrica sulla MCA ed il rapporto con la flussimetria dell’a. ombelicale.  Anomalie dell’indice di pulsatilità (PI) e S/D ratio della MCA, e del rapporto MCA/UA sono significativamente correlate, rispetto ai feti con flussimetria normale,  a maggior rischio di gestosi, maggiori percentuali di taglio cesareo per distress fetale (76.7% versus 62.5%,P<0.0001), basso indice di Apgar a 5 minuti dalla nascita (61.9% versus 22.4%, P<0.0001), maggior numero di IUGR (7.18% versus 1.76%,P<0.0001) (56-59).

Tecnica di scansione: Tutte le misurazioni sono state effettuate con la gravida in posizione semiseduta con la testa e il petto leggermente elevate. Per la misura dell’MCA, è stata ottenuta una scansione assiale della testa fetale a livello di peduncoli cerebrali, quindi il colore Doppler è stato utilizzato per visualizzare il poligono di Willis e il caliper è stato posizionato entro 1 cm dall’origine dell’MCA.  L’angolo tra il fascio ultrasonografico e la direzione del flusso sanguigno (angolo di insonazione)  da consigliare sempre deve essere <30 gradi. 

Il PI  dell’a. ombelicale è considerato anormale quando è >2SD,  Il PI della MCA è considerato anormale quando i valori sono <5th percentile. MCA/UA PI<1 è considerato anormale (60-62).  

 in caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore il rene e soprattutto il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo con riduzione del flusso a livello intestinale, polmonare, periferico; conservazione dellirrorazione renale e vasodilatazione dell’a. cerebrale media  (brain sparing effect). 

Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno. Tuttavia, questo dato è un segno molto tardivo della compromissione del benessere fetale ed è significativamente associato al rischio di sviluppare gravi complicazioni del SNC fetale o morte fetale (63-74).

AORTA ADDOMINALE: l’aorta discendente fetale è un vaso di grande calibro, facilmente visualizzabile da ultrasuoni Doppler fin dalle prime fasi della vita fetale. Il suo indice di resistenza (RI) e l’indice di pulsatilità (PI) forniscono una buon indice per valutare l’emodinamica del sistema circolatorio fetale e il benessere fetale.

• La zona da esaminare consigliata è la porzione di aorta che va dal diaframma al carrefour delle aa. iliache.
• L’angolo di scansione deve essere inferiore ai 60º preferibilmente compreso tra i 60 ed i 45º.
• L’osservazione va compiuta durante fasi di quiete fetale e comunque in assenza di movimenti respiratori che, come noto, alterano profondamente la forma dell’onda sia a causa dell’effetto depressivo a livello toracico che per l’aritmia respiratoria che a volta si associa.
• Le donne fumatrici devono astenersi dal fumo almeno 2 ore prima dell’esame
• La visualizzazione dell’arco aortico  talvolta è difficile, conseguentemente alla frequente posizione fetale dorsoanteriore e all’attenuazione ad ultrasuoni causata dalla colonna vertebrale. Per superare questa difficoltà, si cerca di stimolare il feto a cambiare posizione  e si invita la madre ad assumere un decubito un decubito laterale.

Curva e Range di normalità: Il flusso nell’aorta comincia molto precocemente e si può esplorare ecograficamente già alla 9ª-10ª settimana. In questa epoca solitamente l’onda diastolica è assente ed inizia a visualizzarsi a partire dall’inizio del IIº trimestre per poi rimanere costante per il resto della gestazione. L’indice di pulsatilità scende rapidamente durante le prime 20 settimane di gravidanze per attestarsi stabilmente sui valori di 1.8-2.0 dopo tale epoca ().

Il profilo dell’onda aortica all’esame Doppler è caratterizzato da un picco sistolico, un notch post-sistolico e un flusso diastolico terminale.  La fase di accelerazione (picco sistolico) riflette la contrattilità cardiaca mentre la fase diastolica è in relazione alla resistenza vascolare periferica. Il notch post-sistolico è dato dalla chiusura della valvola aortica nella fase precoce della diastole ventricolare e corrisponde a un lieve decremento di velocità del flusso aortico.

Lo spettro flussimetrico Doppler dell’aorta è modulato da diverse variabili circolatorie come l’inotropismo cardiaco fetale, l’impedenza arteriosa del sistema vascolare periferico, l’ematocrito fetale (anemia fetale) e l’equilibrio acido-base.  Durante un periodo di sofferenza ipossica il feto risponde direttamente attraverso il rilascio di epinefrina e norepinefrina indipendentemente dalla stimolazione simpatica.  L’attivazione dei recettori alfa-adrenergici durante l’ipossia causa un aumento della pressione arteriosa e vasocostrizione splacnica. Anche la vasopressina plasmatica aumenta in risposta all’ipossia. Un progressivo cronico inasprisi di tali condizioni ridurrà prima il tratto diastolico prima con lieve appianamento (Flattening End Diastolic Flow, FEDF) quindi con riduzione sempre più evidente dell’onda diastolica fino a farla scomparire (Absent End Diastolic Flow, AEDF) mentre l’indice di pulsatilità aumenta. Perdurando lo stato di sofferenza, si può arrivare all’inversione del flusso telediastolico (Reversed End Diastolic Flow, REDF). I feti con RED nullo o invertito rappresentano una categoria ad altissimo rischio, con alta incidenza di IUGR asimmetrico, enterocolite necrotizzante, necrosi surrenalica e scompenso cardiocircolatorio. La prognosi clinica è sempre riservata sia quoad vitam che quoad valetitudinem. L’intervento ostetrico non deve essere differito se non in base ad una sicura motivazione di immaturità. (75-89).

 

Dotto venoso di Aranzio: Questa struttura, anche se poco studiata, rappresenta uno dei distretti vascolari di maggiore importanza sia per la fisiologica crescita fetale sia per il meccanismo di compenso nei casi di ipossia. Esso è localizzato alla curvatura della vena ombelicale prima che questa pieghi a destra dell’addome fetale per congiungersi con il ramo sinistro della vena porta. Il suo diametro varia con l’età gestazionale e allo stesso modo la possibilità che venga reperito in una scansione standard dell’addome fetale si riduce man mano che l’età gestazionale avanza. Oltre la 30ª settimana la struttura presenta delle notevoli variazioni di dimensioni nel corso del periodo di osservazione. In altri termini tende a rilasciarsi e a restringersi, contraendosi in seguito a stimoli di varia natura.  Di certo sappiamo che esso è ben innervato, è sensibile alle variazioni di ossigeno.

La valutazione ecografica del flusso del dotto venoso può essere di ausilio in una serie di situazioni critiche fetali; le più comuni sono:

• Screening del I° trimestre per anomalie aneuploidiche
• Screening del II° trimestre per sospetto  IUGR o SGA
• Patologie cardiache fetali

Di tutte le vene pre-cardiali, il ductus venosus permette l’interpretazione più accurata della funzione cardiaca fetale e dell’emodinamica del miocardio. Il dotto venoso rappresenta il primo e più importante meccanismo messo in atto dal feto in condizioni di deprivazione. Qualora incontrasse un periodo di riduzione ossigenativa durante il IIº trimestre di gravidanza il feto tenderebbe ad aprire stabilmente il dotto venoso e shuntare la circolazione epatica tendendo ridurre drasticamente il passaggio di sangue nel ramo sinistro della vena porta. Questo meccansimo è alla base del profilo disauxologico noto come IUGR asimmetrico (o sproporzionato o late flattening).

Enorme importanza di tale meccanismo è che esso avviene prima che si instauri la centralizzazione del circolo. Si può pertanto facilmente comprendere che nel periodo della riapertura del dotto ci troviamo ancora in una fase di assoluto compenso in cui abbiamo tempo per organizzare e predisporre tutto quanto riteniamo opportuno per l’ottimare svolgersi della gravidanza. (190-193). La maggiore limitazione risiede nella scarsa riproducibilità dei dati tra operatore ed operatore, apparecchiatura e momento; si è infatti già detto che il dotto venoso non è una struttura statica ma è caratterizzata da continue variazioni di calibro in diverse condizioni fisiologiche.

Tecnica
Il feto dovrebbe essere il più possibile in stato di quiete
La sonda è idealmente focalizzata in modo che il campionamento sia fatto in prossimità della confluenza della vena  ombelicale nel dotto venoso
 Si dovrebbe ottenere una scansione sagittale destra in cui si visualizzi la vena ombelicale, il ductus venosus e il cuore fetale
La sonda è idealmente angolata per consentire un piano medio sagittale o un piano trasversale obliquo attraverso l’addome fetale
L’immagine dovrebbe essere ingrandita il più possibile in modo da occupare l’intero schermo
Non contaminare il flusso del dotto con il flusso dalla vena cava inferiore fetale
L’angolo di insonazione dovrebbe essere di 30°
La velocità di spazzamento deve essere alta (2-3 cm / s) in modo che le forme d’onda siano diffuse permettendo una migliore valutazione dell’onda a
Su ultrasuoni Doppler il flusso nel dotto ha una forma d’onda trifasica caratteristica dove in una normale situazione fisiologica il flusso deve sempre essere nella direzione avanzata (cioè verso il cuore fetale).

Questa forma d’onda trifasica comprende:

Onda S: corrisponde alla contrazione sistolica ventricolare/rilasciamento atriale fetale ed è il picco più alto
Onda D: corrisponde alla diastole ventricolare  fetale ed è il secondo picco più alto. Cresce progressivamente fino a termine di gravidanza e, in questo periodo, uguaglia e talvolta supera per durata l’onda S.
Onda A: corrisponde alla contrazione atriale fetale ed è il punto più basso dell’onda trifasica; è una breve e profonda incisura dovuta al brusco rallentamento della direzione anterograda del flusso (177-185).

La velocità media e la velocità di picco tendono a salire nel corso della gravidanza in relazione inversa a quanto accade per le dimensioni del dotto.

LIQUIDO AMNIOTICO: Il volume di liquido amniotico (AFV, Amniotic Fluid Volume) varia da circa 200 cc. a 16 settimane, a 600-800 cc. tra la 24^a  e la 30^a settimana, poi decresce  fino a circa 500 cc. a termine. Si possono utilizzare diversi metodi per la valutazione del liquido amniotico:

1. AFI (Amniotic Fluid Index) si ottiene col metodo dei 4 quadranti (Phelan 1987): si divide la cavità amniotica in 4 quadranti tracciando una linea mediana verticale ed una linea trasversale a metà strada tra sinfisi pubica e fondo uterino; si individua la tasca di liquido più grande in ciascun quadrante, escludendo i punti dove è presente il funicolo, e si misura la massima profondità in centimetri; la somma delle quattro misurazioni rappresenta l’AFI. I valori di riferimento dell’AFI sono i seguenti: valori normali 5-25 cm. Se il valore è tra 5-8 cm. il liquido è ai limiti inferiori della norma; valori di 22-25 cm sono ai limiti superiori della norma. Al disotto dei 5 cm. si parla di oligoidramnios, al di sopra dei 25 cm. si parla di polidramnios. Si parla di anidramnios quando l’AFI presenta valori <40 mm oppure MPV <1 cm.
2. MVP (Maximum Vertical Pocket):   misurazione della massima tasca verticale nel metodo dei 4 quadranti. I valori normali di riferimento MVP sono 2-8 cm.; se MVP è <2 cm si parla di oligoidramnios; >8 si parla di polidramnios.  MVP secondo alcuni AA. sembra avere maggiore specificità rispetto all’AFI che sovrastimerebbe la sofferenza fetale e indurrebbe a un maggior ricorso al taglio cesareo.
3. Regola del cm

– Polidramnios acuto o cronico: >3000 ml corrispondente ad AFI >250 mm oppure a Massima tasca verticale (Maximum Vertical Pocket- MVP) >8 cm.   Polidramnios lieve: una tasca più profonda di liquido amniotico di 8-10 cm; moderato 10-12 cm; grave >12 cm.

Polidramnios acuto: l’aumento del liquido amniotico si realizza  in pochi giorni con sofferenza fetale acuta e morte fetale.  Gradi modesti di polidramnios con volumi tra i due e i tre litri  sono molto frequenti e non hanno grave significato patologico.

Polidramnios cronico: polidramnios per volumi di LA > 3 litri; insorgenza lenta, qualche settimana. Dopo la 30^a w consente la prosecuzione della gravidanza che però difficilmente giunge al suo termine naturale.

Spesso il polidramnios si associa ad una serie di patologie insorte in gravidanza come il diabete gravidico con macrosomia fetale, la gestosi ipertensiva, l’isoimmunizzazione materno-fetale e quasi tutte le malformazioni fetali.

La gravidanza gemellare monocoriale complicata da trasfusione feto-fetale può comportare polidramnios per la poliuria con la quale il feto ricevente cerca di compensare l’aumento di volume ematico (10-12).

Sintomatologia del polidramnios:

• Dispnea per lo spostamento in alto del diaframma;
• Edemi aa inferiori e vulvari per aumentata compressione venosa;
• Difficoltà alla deambulazione per accentuazione della lordosi lombare;
• Dolorabilità diffusa addominale per la sovradistensione della parete uterina.

Complicazioni del polidramnios: il polidramnios cronico di per sè non è dannoso per il feto ma può comportare un maggior rischio di parto prematuro. Inoltre al momento del parto la rapida fuoriuscita del liquido e la rapida diminuzione del volume uterino possono determinare un distacco intempestivo di placenta e un prolasso del funicolo. Ipocinesia durante il travaglio e atonia dopo il parto a causa della sovradistensione delle pareti uterine.  Mortalità perinatale: 30%.

Oligoamnios: è la presenza di liquido amniotico  di volume di liquido amniotico  <250 ml corrispondente ad AFI (Amniotic Fluid Index) <70 mm oppure MVP (Maximum Vertical Pocket)  <2 cm oppure assenza di tasche amniotiche di almeno 1 cm (“regola del cm”)  oppure Indice Ecografico di Phelan <5 cm. 

L’oligo/anidramnios, favorendo la compressione del torace, impedendo al feto  i movimenti respiratori e alterando la produzione e la circolazione del fluido all’interno della trachea e delle vie aeree, impedisce il normale sviluppo dei polmoni che si verifica tra la 16^a e la 26^a w. La riduzione di liquido amniotico, oltre a provocare ipoplasia polmonare, può portare ad alterazioni scheletriche fetali. Condizioni di oligoamnios si riscontrano nell’IUGR, nella rottura delle membrane amnio-coriali,  nell’agenesia renale e in altre malformazioni fetali. La rilevazione ultrasonografica dell’oligoamnios viene considerata altamente predittiva per il ritardo di crescita intrauterino (89% di sensibilità). AFI <5 cm aumenta di 2 volte il rischio di sofferenza fetale e il ricorso a taglio cesareo mentre fa aumentare  di 5 volte la percentuale di Apgar <7 a 5 minuti.  Una riduzione parafisiologica del L.A. si può riscontrare nella gravidanza protratta ed in condizioni di stress materno con ridotta assunzione di liquidi. In questi casi si consiglia il riposo ed un aumentato apporto idrico (>2.5 lt) (90-103).

Valutazione del profilo biofisico fetale: messo apunto da Manning nel 1980, fu poi modificato da Vintzileos nel 1983. Si avvale dell’osservazione ecografica dei movimenti respiratori fetali (MRF), dei movimenti attivi fetali (MAF), del tono fetale, della quantità di liquido amniotico, del grading placentare e della variabilità del BCF e NST osservate all’esame cardiotocografico (13-17).

Il profilo biofisico fetale permette una visione panoramica completa del benessere fetale e consente l’appropriato management della gravidanza.

 Valutazione dell’anemia fetale 
Il management delle gravidanze a rischio di sindrome emolitica comporta la necessità di predire l’anemia fetale al fine di procedere a una trasfusione intrauterina o, se l’epoca di gravidanza lo consente, di anticipare l’espletamento del parto.
È noto che la valutazione della velocità di picco sistolico dell’onda velocimetrica
della MCA, rilevata in prossimità della sua origine dal circolo di Willis, con un angolo il più prossimo a oo, è un buon indicatore del rischio di anemia fetale. Si considera a rischio di anemia un feto in cui il picco sistolico sia l, 5 volte la mediana per epoca di gravidanza. Il metodo presenta fino al 18% di falsi positivi, che sono più frequenti dopo la 35^a settimana. Molti studi hanno dimostrato che questa metodica è utile per individuare i feti con anemia per infezione da Parvovirus B 19 o in caso di trasfusione feto-materna (127).

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

 Enzo Volpicelli.

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