1,4K
Bibliografia:
Le patologie rilevabili nel 1° trimestre di gravidanza sono essenzialmente da riferire alla patologia abortiva, dislocazione della sede di annidamento della gravidanza e degenerazione placentare. Scarsi ma importantissimi sono i segni di patologia genetica rilevabili in epoca precoce della gravidanza.
1) PATOLOGIA ABORTIVA: secondo l’OMS, l’aborto è l’espulsione totale o parziale, spontanea o provocata degli annessi fetali e/o del feto >500 gr o con età gestazionale <21 settimane di gestazione.
a) Minaccia di aborto: clinicamente si presenta con sintomatologia variabile: perdite ematiche 
vaginali, dolori addominali e lombo-sacrali, vomito, astenia e febbre. Alla scansione ecografica si osserva parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina e conseguente formazione di un ematoma sottocoriale (1). Alcuni AA. hanno trovato una stretta correlazione fra alterazioni di forma, diminuzione di volume o mancata visualizzazione del sacco vitellino secondario e 
l’aumentata percentuale di minaccia di aborto (4,5). Anche una frequenza cardiaca <85 bpm alla VIª-VIIIª settimana è un segno prognostico sfavorevole per la gravidanza.
vaginali, dolori addominali e lombo-sacrali, vomito, astenia e febbre. Alla scansione ecografica si osserva parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina e conseguente formazione di un ematoma sottocoriale (1). Alcuni AA. hanno trovato una stretta correlazione fra alterazioni di forma, diminuzione di volume o mancata visualizzazione del sacco vitellino secondario e l’aumentata percentuale di minaccia di aborto (4,5). Anche una frequenza cardiaca <85 bpm alla VIª-VIIIª settimana è un segno prognostico sfavorevole per la gravidanza. La presenza di aree puntiformi iperecogene nel corion è indicativa di aree di trombosi coriali.
Inoltre premature e diffuse “pozze” ematiche intervillose (porzione placentare materna) sono anch’esse segno ecografico di minaccia di aborto (2,12).
Altri segni, che potrebbero far presagire un aborto, comprendono: camera gestazionale molto piccola rispetto all’epoca gestazionale.
Amnios idropico: la membrana amniotica nei primi stadi di sviluppo è adesa al corpo dell’embrione e normalmente non si vede. Dopo le 8-9 settimane l’amnios è normalmente visibile, separato dall’embrione. L’amnios idropico si evidenzia come una piccola raccolta saccata anecogena distinta dal sacco vitellino.
Il collo dell’utero è quasi sempre chiuso o appena svasato. Un allargamento del canale cervicale nel 3° superiore e medio costituisce il fenomeno del “funneling”. Nel 1° trimestre una cervicometria <4 cm è uno dei segni della minaccia di aborto in evoluzione.
b) aborto imminente o inevitabile: si osserva una deformazione della camera gestazionale oltre alle aree di scollamento ed ematoma sottocoriale. Anche l’anomalo incremento 
biometrico del sacco vitellino, oltre i 6 mm di diametro, costituisce un reperto ecografico suggestivo di aumentato rischio abortivo (4,5). La frequenza cardiaca embrionale <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto di circa il 70%. Il rischio di aborto è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.
biometrico del sacco vitellino, oltre i 6 mm di diametro, costituisce un reperto ecografico suggestivo di aumentato rischio abortivo (4,5). La frequenza cardiaca embrionale <80 bpm in presenza di un embrione piccolo per l’età gestazionale, depone per un elevato rischio di aborto di circa il 70%. Il rischio di aborto è invece del 30% se la frequenza cardiaca embrionale è compresa tra 80 e 100 bpm.c) aborto in atto: presenta una sintomatologia quasi esclusivamente clinica: materiale abortivo in via di espulsione, perdite ematiche in atto, dolore pelvico-sacrale, dilatazione cervicale.
d) aborto interno: gravidanza interrotta ma non ancora espulsa, neppure parzialmente, all’esterno della cavità uterina. I principali segni ecografici sono:
- Assenza di embrione con GS >20 mm
- embrione privo di attività cardiaca, con CRL >5 mm.
La certezza assoluta dell’interruzione della gravidanza si ha ripetendo l’esame ad una settimana di distanza: allora, oltre a constatare il mancato sviluppo dell’embrione e la persistente assenza dell’attività cardiaca, si potrà notare spesso un’alterazione anche dei contorni del sacco ovulare che appaiono irregolari, appiattiti, frastagliati. L’embrione stesso, in via di macerazione, mostrerà degli echi irregolari, amorfi (6,7). L’esame doppler delle aa. uterine non mostra variazioni rispetto ad una gravidanza in normale evoluzione (8).
e) gravidanza anembrionica o “bligthed ovum, uovo chiaro”: La diagnosi si pone quando si osserva una camera gestazionale di diametro >30 mm senza osservare al suo interno un embrione o quando il sacco gestazionale è >20 mm se
nza che sia evidente il sacco vitellino. Di fronte ad un caso di «uovo chiaro» sicuramente diagnosticato ecograficamente è inutile e pericolosa qualsiasi terapia antiabortiva (anche se i dosaggi della ß-HCG, almeno inizialmente, possono risultare normali) (17) . Va effettuata immediatamente uno svuotamento e revisione cavitaria
perché attualmente il bligthed ovum è considerato una mola transizionale (10,11).
nza che sia evidente il sacco vitellino. Di fronte ad un caso di «uovo chiaro» sicuramente diagnosticato ecograficamente è inutile e pericolosa qualsiasi terapia antiabortiva (anche se i dosaggi della ß-HCG, almeno inizialmente, possono risultare normali) (17) . Va effettuata immediatamente uno svuotamento e revisione cavitaria perché attualmente il bligthed ovum è considerato una mola transizionale (10,11). f) bligthed twin: gravidanza gemellare con un solo embrione visualizzabile. Una camera gestazionale vuota accanto ad un GS normale con embrione vitale. Diagnosi differenziale con un ematoma sottocoriale: ematoma ha un aspetto falciforme ed ecostruttura finemente granulosa mentre il GS è rotondeggiante ed anecogeno.
g) Vanishing twin: perdita di uno dei due gemelli in una gravidanza gemellare precedentemente normale
h) recente aborto incompleto: l’isterometria è superiore alla norma nei suoi tre diametri e in cavità uterina possono evidenziarsi aree iperecogene irregolari da riferire a residui abortivi.
i) Incompetenza cervico-segmentaria: accorciamento del canale cervicale ed aumento della sua ampiezza. Inoltre l’OUI (orificio uterino interno) si modifica assumendo un’immagine a “V” imbutiforme per lo slargarsi dell’orificio stesso. Per il progressivo prolasso del sacco amniotico nel canale cervicale, il canale cervicale assumendo una forma a “U” come il fondo di un tunnel, “funnelling” . Poiché l’incompetenza cervicale è un processo dinamico sono consigliabili valutazioni sia cliniche che ecografiche a brevi intervalli di tempo, generalmente settimanali (3).
Elenchiamo i segni della patologia abortiva:
|
SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA ABORTIVA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- le perdite vaginali generalmente sono presenti in caso di minaccia di aborto e aborto in atto e aborto completo recente ma possono anche essere assenti in tutte e tre le patologie abortive (Comparato, Abstracts II°, Diagnostica).
- le contrazioni uterine generalmente sono presenti nella patologia abortiva. Tuttavia anche questo sintomo può mancare in caso di aborto silente da incompetenza cervicale.
- il distacco di placenta
- distacco di piatto coriale e/o distacco delle membrane amniotiche
- l’accorciamento del canale cervicale e soprattutto la dilatazione dell’orificio interno si può esattamente misurare solo con l’ecografia transvaginale. La dilatazione dell’orificio uterino interno precede quella dell’orificio uterino esterno. La semplice visita apprezza solo l’orificio uterino esterno e lo può correttamente valutare integro, chiuso ed erroneamente ne può ricavare una diagnosi di assenza di segni di minaccia di aborto che invece sono presenti e sarebbero ben visibili se il ginecologo fosse attento, scrupoloso, paziente e si risolvesse ad utilizzare anche la sonda vaginale oltre a quella addominale.
B) GRAVIDANZA EXTRA-UTERINA (GEU):
In caso di gravidanza extrauterina (GEU) l’utero appare leggermente aumentato di volume (non corrispondente comunque all’epoca d’amenorrea) e presenta iperecogenicità intracavitaria dovuta alla trasformazione deciduale dell’endometrio. A livello annessiale eccezionalmente può comparire il sacco gestazionale con all’interno echi embrionali mostranti un’attività cardiaca. Più frequentemente invece si nota una formazione rotondeggiante anecogena parauterina circondata da una linea densa e spessa “tubal ring”. Ma ancora più spesso il sacco gestazionale è mascherato dall’ematosalpinge che appare come una formazione irregolarmente tondeggiante ipoecogena granulare. La diagnosi talvolta può essere molto difficile perché spesso le anse intestinali mascherano all’inizio la gravidanza addominale. Nel Douglas spesso compare una raccolta siero-ematica (13,14).
|
Tab. 1 – USG GEU
|
|
|
Segni diretti
|
|
|
Segni indiretti
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C) MOLA VESCICOLARE:
All’inizio si nota solo un’ipertrofia localizzata del trofoblasto in cui, in successivi esami cominciano a comparire delle tipiche vescicole. Raramente compaiono echi embrionali. Nei casi più avanzati di mola vescicolare, ormai difficilmente osservabili, l’utero appare completamente ripieno di vescicole, immagine “a tempesta di neve”. Piiù frequentemente si osserva l’mmagine di “swisse-cheese-like” (15).
D) GRAVIDANZA GEMELLARE:
Un’altra diagnosi che si può fare precocemente con l’ecografia è quella di gravidanza gemellare e non è infrequente trovare un sacco gestazionale in normale evoluzione, mentre l’altro man mano va riducendosi di volume: questo può spiegare le metrorragie che compaiono in questi casi. In caso di gemelli omozigoti la diagnosi di gravidanza gemellare potrà essere posta dopo che saranno visibili gli embrioni e cioè all’8ª o meglio, alla 9ª settimana di gestazione o anche più precocemente con l’osservazione del piatto coriale a “T” per i monocoriali e a “Lambda” per i bicoriali ed ancora alla 5a w con la visualizzazione di 2 sacchi vitellini separati da un setto in caso di bicoriale o accollati a formare un “otto” in caso di gravidanza gemellare monocoriale (1). Dopo il 1° trimestre il setto interplacentare si ispessisce ancora di più perché i vili coriali si insinuano fra i due foglietti e formano il “twin peak”; la non visualizzazione del twin peak non significa automaticamente monocorialità. La visualizzazione di più di due membrane interovulari significa con certezza che la gravidanza è bicoriale.
|
Tab. 1 – Criteri per la diagnosi di gemellarità mono/bicoriale
|
||
|
Mono
|
Bicoriale
|
|
|
Spessore membrana interovulare
|
+
|
+++
|
|
Twin peak
|
No
|
Sì
|
|
Angolo membrane amniotiche con piatto coriale
|
90° (segno a “T”)
|
Segno a Lambda
|
|
Sesso
|
Identici
|
Possono essere diversi
|
MALFORMAZIONI FETALI: le principali visibili nel I° trimestre sono le alterazioni a carico del numero degli arti (si possono esplorare con una sola schermata così da escludere falsi positivi o negativi sulla agenesia degli arti) e della loro struttura; facilmente individuabili le malformazioni a carico dell’apparato urinario e SNC mentre poco attendibile risulta lo studio del sistema muscolo-scheletrico così come del sist6ema cardiaco dove solo la visualizzazione delle 4 camere è ben visibile alla 18-24a w (9). Di routine la misurazione della translucenza nucale.
Bibliografia:- Malinowski W: “Yolk sac in twin pregnancy”. Acta Genet Med Gemell 1998;47:177-181.
- Jauniaux E, Greenwold N, Hempstock J and Burton GJ: “Comparison of ultrasonographic and Doppler mapping of the intervillous circulation in normal and and abnormal early pregtnancies”. Fertil Steril 200
- Iaccarino M., Paladini D. et Ventruto V.: “Ecografia in ostetricia”. Verducci Editore, 2005; pagg. 61-87.
- Babinszki A., Nyari T., et al: “Three-dimensional measurement of gestational and yolk sac volumes as predictor of pregnancy outcome in the first trimester” Am. J. Perinatol. 2001; 18(4):203-211.
- Stampone C., Nicotra M., Muttinelli C. et Cosmi E.V.: “Transvaginal sonography of the yolk sac in normal and abnormal pregnancies”. J. Clin. Ultrasound 1996; 24(1):3-9.
- Rowling S.E. et al.: “First trimester parameters of failed pregnancy”. Radiology1997; 203(1):211-217.
- Shouwink M.H., Fong B.F., Mol B.W., Van Der Veen F.: “Ultrasonography criteria for non-viability of the first trimester intra-uterine pregnancy”. Early Pregnancy 2002;4(3):203-213.
- Pellizzari P. et al.: “Assessmento of uterine artery blood flow in normal first-trimester pregnancies and in those complicated by uterine bleeding”. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002; 19(4):366-370.
- Timor-Tritsch I.E., Rottem S.: “Normal and abnormal fetal anatomy in the first 15 weeks of pregnancy using transvaginal ultrasound”. In “Diagnosis ultrasound applied to obstetric and gynecology”. Sabbagha R.E. Edit. Lippincott 1994.
- Falco P. et al: “Sonography of pregnancies with first trimester bleeding and a small intrauterine gestational sac without a demostrable embryo”. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003;21(1):62-65.
- Nyberg D.A. and Filly R.A.: “Predicting pregnancy failure in “empty” gestational sac”. Ultrasound Obstet. Gynecol.2003;21(1):9-12.
- Alouini S. et al.: “Intervillous and spiral artery flows in normal pregnancies betwin 5 and 10 weeks of amenorrea using color Doppler ultrasonography”. Fetal Diagn. Ther. 2002;17(3):163-166.
- Atri M., Valenti D.A., Bret P.M., Gillett P.: “Effect of transvaginal sonography on the use of invasive procedures for evaluating patients with clinical diagnosis of ectopic pregnancy”. J. Clin. Ultrasound 2003;31(1):1-8.
- Cacciatore B., Stenman U.H., Ylostalo P.: “Early screening for ectopic pregnancy in high-risk symptom-free women”. Lancet 1994;343:517-518.
- Desai R.K., et al.: “Diagnosis of gestational trophoblastic disease: value of endovaginal Color flow Doppler sonography”. A.J.R. 1991;157:787
- Sebire N.J., Makrydimes G. et al.: “Update diagnostic criteria for partial and complete hydatiform mole in early pregnancy”. Anti-cancer Tes. 2003;23(2C):1723-1728.
- Johnson, MR; Riddle, AF; Sharma, V; Collins, WP; Nicolaides, KH; Grudzinskas, JG: “Placental and ovarian hormones in anembryonic pregnancy.”. Human reproduction (Oxford, England) 8 (1): 112–5. PMID 8458911 .
