- Il CRL è misurabile con una buona attendibilità fino alla 14ª settimana (w) di gestazione.
- Il CRL deve essere misurato al momento della massima estensione dell’embrione.
- Errori di sovrastima del CRL sono legati alla contiguità del sacco vitellino all’embrione.
2b) diametro medio del sacco gestazionale (GS): La biometria del sacco gestazionale (GS) può ancora essere utilizzata saltuariamente nella definizione dell’epoca gestazionale, allorché non è ancora visibile l’embrione, o nei casi in cui vi è il sospetto di «blighted ovum».
La camera gestazionale, visibile dalla 4-5a settimana allorchè raggiunge un diametro medio di 3 mm, si presenta come una formazione anecogena rotondeggiante o ellissoidale a pareti nette e regolari, ispessite, perchè avvolte da tessuto deciduale, senza cono d’ombra posteriore. La GS si differenzia da una raccolta liquida endouterina che si presenta “a becco d’anatra”, non ricoperta dal mantello deciduale e con cono d’ombra posteriore. Si differenzia da una cisti endometriale che è di forma rotondeggiante, presenta pareti sottili ed è situata nella parete endometriale.
Sacco gestazionale e bottone vascolare: All’esame con color-Doppler è visibile il bottone vascolare fra decidua e il sacco gestazionale (GS) E’ inoltre evidente il sacco vitellino e, tra queste due formazioni, una struttura discoidale di circa 3 mm corrispondente all’embrione adiacente al chorion frondosum. Della camera gestazionale va considerato il diametro medio ottenuto dalla misurazione di 3 diametri (longitudinale, trasversale, antero-posteriore) in due scansioni dell’utero (Longitudinale e trasversale) e ponendo i calibri interno-interno. A 5 settimane la GS presenta un diametro medio di 10 mm e a 10 w raggiunge un diametro medio di circa 45 mm.
La GS visibile sullo schermo corrisponde alla cavità coriale contenente il sacco vitellino. L’embrione occupa una parte marginale della GS ed è circondato dall’amnios non evidenziabile a quest’epoca di gravidanza Perché completamente adeso all’embrione.
Sede di impianto della gravidanza: sede intra- ed extra-uterina e impianto in utero normale o più o meno basso. Se compaiono due o più sacchi gestazionali è già diagnosticata una gravidanza multipla.
Il sacco vitellino secondario svolge le funzioni di eritropoiesi e nutrizione prima che si stabilisca la funzionalità placentare. E’ il primo sito di eritropoiesi fetale e le sue cellule staminali successivamente migrano nell’embrione e ne colonizzano il fegato. Il sacco vitellino è riempito di fluido, il fluido vitellino, che è utilizzato per il nutrimento dell’embrione durante i primi stadi della sua esistenza. Il sacco vitellino è dotato di un suo proprio sistema circolatorio in cui il sangue è trasportato verso la parete del sacco dall’aorta primitiva, e dopo essere circolato nei capillari vitellini ritorna attraverso le vene vitelline al tubo cardiaco embrionale. Solitamente il dotto vitellino subisce una completa obliterazione durante la 7a settimana di gestazione, ma nel 3% dei casi, la sua porzione prossimale persiste come un diverticolo del piccolo intestino, il diverticolo di Meckel, situato circa trenta centimetri prima della valvola ileo-cecale.
Liquido amniotico: aumenta progressivamente ed è in rapporto al peso embrionale/fetale. Fino a 10 settimane il L.A. è formato essenzialmente da un ultrafiltrato plasmatico materno. Da 10 a 20 settimane il L.A. ha una composizione molto simile a quella del plasma fetale che diffonde nel liquido amniotico attraverso la cute sottile e non cheratinizzata. Nel III° trimestre il L.A. è formato soprattutto dall’urina fetale e in misura molto minore dalle trasudazioni cutanee e polmonari.
La colonna vertebrale si presenta come una doppia fila di metameri iperecogeni disposti a “binario”.
9ª w: Chorion frondosum: è possibile rilevare a livello della decidua basale un ispessimento del trofoblasto, la formazione cioè del chorion frondosum, che insieme alla decidua basale formerà la placenta. Opposto al chorion frondosum e alla decidua basale è la decidua capsulare.
In questo momento è già possibile differenziare i gemelli monocoriali da quelli bicoriali. Infatti nei primi il piatto coriale presenta una superficie a linea retta e le membrane amniotiche si inseriscono ad angolo retto (segno a “T”) mentre nei bicoriali la placenta presenta un aspetto a “lambda” o “delta” e il setto amniotico è più spesso.
membrana amniotica: si può facilmente evidenziare e separa lo spazio amniotico che è da essa racchiuso e lo spazio extramniotico (detto anche extracelomatico) dove è sempre più schiacciato il sacco vitellino secondario in involuzione.
10ª w: l’atteggiamento del feto è in leggera flessione e si evidenziano con chiarezza i 4 arti e le dita. La frequenza cardiaca si attesta sui valori definitivi del feto a termine.
Movimenti fetali: A questo stadio, oltre all’attività cardiaca, è possibile individuare anche dei movimenti embrionali asimmetrici, amorfi, che interessano contemporaneamente la testa, il tronco, gli arti superiori e inferiori: si hanno repentini e piccoli balzi nel sacco gestazionale, per lo più in senso verticale, con inarcamento della schiena.
Fusione delle membrane amnio-coriali: Il rapporto del diametro della camera gestazionale con il diametro del sacco amniotico si riduce progressivamente dalla 5-6a w fino ad una obliterazione dello spazio extraamniotico (celoma extraembrionale) verso la 12a w. la mancata fusione di queste membrane fra di loro e a livello della decidua parietale non costituisce elemento patologico. Spesso è dato osservare una raccolta fluida fra il corion e la decidua parietale. Tale elemento se di modesta entità non suscita allarme ma se è > 50 ml indica un’elevata probabilità di aborto.
SNC: le cavità dei ventricoli laterali sono riconoscibili in quanto occupano la maggior parte della volta cranica. Al loro interno la sostanza corioidea, notevolmente ecogenica, è ampiamente rappresentata. Il mantello cerebrale è difficilmente riconoscibile perché molto sottile e poco ecogenico. In alcuni casi può essere identificato come una sottile lamina che circonda le cavità ventricolari. Si individuano grossolanamente dall’alto in basso: il telencefalo dal quale si formeranno gli emisferi cerebrali[1], il diencefalo che poi darà origine al 3° ventricolo, il mesencefalo da cui si svilupperà l’acquedotto di Silvio e il romboencefalo che si trasformerà nel 4° ventricolo, cervelletto e bulbo.
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- Feti euploidi 1-3%
- Feti con trisomia 21 60%
- Feti con trisomia 18 50%
- Feti con trisomia 13 40%
e) misurazione dell’angolo facciale: l’epoca gestazionale deve essere 11+0-13+6 settimane e la lunghezza vertice-sacro tra 45 e 77 mm. Decresce con l’aumentare del CRL.
- L’ingrandimento dell’immagine dovrebbe essere tale che solo la testa fetale e la parte superiore del torace occupino l’intero schermo
- Una sezione sagittale mediana del volto fetale deve essere visualizzata
- L’angolo facciale è compreso tra:
- una linea tracciata lungo la superficie superiore del palato fetale
- una linea che attraversa il vertice superiore della porzione anteriore dell’osso mascellare e che si sviluppa lungo la superficie esterna della fronte. Quest’ultima è rappresentata dell’osso frontale o da una membrana ecogena visibile al di sotto della cute frontale al livello della sutura metopica che risulta in genere aperta a quest’epoca gestazionale
Vescica fetale: visibile dalla 14a w.
Testicoli: discendono nello scroto
- Circa il 20% del sangue ossigenato proveniente dalla placenta viene diretto al cuore fetale attraverso il dotto venoso, evitando il circolo epatico. Dall’atrio destro, il sangue passa in quello sinistro attraverso il forame ovale e da qui viene diretto nel ventricolo sinistro e nell’aorta fetale
- Il dotto venoso si chiude in genere spontaneamente entro pochi minuti dopo la nascita ma può rimanere pervio più a lungo soprattutto nei nati pretermine
valutazione della frequenza cardiaca fetale (FHR, Fetal Heart Rate):
- E’ necessario ottenere una sezione assiale o longitudinale del cuore fetale
- Viene utizzato il Doppler pulsato per ottenere 6-10 cicli cardiaci durante una fase di quiescenza fetale
- La frequenza cardiaca fetale viene calcolata dal software dell’apparecchio ecografico
In una gravidanza normale, la FHR aumenta da circa 110 bpm a 5 settimane di gravidanza fino a 170 bpm a 10 settimane e poi graduatamente decresce fino a circa 150 bpm entro la 14a settimana.
- Nella trisomia 21 la FHR è lievemente aumentata ed è al di sopra del 95° percentile in circa il 15% dei casi
- Nella trisomia 18 la FHR è lievemente dimimuita ed è al di sotto del 5° percentile in circa il 15% dei casi
- Nella trisomia 13 la FHR è significativamente aumentata ed è al di sopra del 95° percentile nell’ 85% dei casi
Uno screening nel primo trimestre di gravidanza basato sulla combinazione di di età materna, NT fetale, FHR, ß-hCG libera e PAPP-A nel siero materno permette di identificare circa il 90% dei casi affetti da trisomia 21 con una percentuale di falsi postivi del 3%.
- Le differenze tra la trisomia 21, 13 e 18 sono:
- La NT fetale è più alta nelle trisomie 18 e 13 rispetto alla trisomia 21
- I valori sierici materni di PAPP-A sono più bassi nelle trisomie 18 e 13 rispetto alla trisomia 21
- I valori sierici materni di ß-hCG libera sono aumentati nella trisomia 21 mentre risultano ridotti nelle trisomie 18 e 13
- La frequenza cardica fetale è aumentata nella trisomia 13, ma non nelle trisomie 21 e 18.
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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.
Enzo Volpicelli
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2 commenti
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