Varici venose

Ultimo aggiornamento 2021-07-15  17:16:26

L’insufficienza venosa cronica, e relativa comparsa di varici, rappresenta la patologia vascolare più frequente, con un’incidenza maggiore nelle donne (20-30% versus il 10% negli uomini). Generalmente ereditaria, ha come fattori predisponenti la gravidanza, il sovrappeso, la sedentarietà, ma anche il lavoro in piedi o gli ambienti di lavoro caldi come le cucine per i cuochi; anche chi compie importanti sforzi con il torchio addominale può essere colpito da varici. Tra gli sportivi, note sono le varicosità dei ciclisti o dei colturisti. La patologia varicosa spazia dalla dilatazione di piccoli vasi sanguigni superficiali (telengectasie), a problematiche più gravi come le vene varicose vere e proprie, fino ad arrivare alle trombosi venose superficiali e alle gravi trombosi venose profonde.

Anatomia del sistema venoso degli arti inferiori: 

A) Vene profonde (femorale, poplitea, tibiali anteriori e posteriori): sono le vere responsabili del trasporto della maggior parte del sangue verso il cuore.

Le vene tibiali: Le vene tibiali anteriori e posteriori raccolgono il sangue refluo dai territori pro­fondi del piede e della gamba. Le vene tibiali anteriori traggono origine dalle vene profonde della regione dorsale del pie­de: le vene metatarsali dorsali.  Le vene tibiali posteriori provengono dalle vene profonde della regione plantare  ed esattamente dalle due vene plantari laterali originate dall’arco venoso plantare profondo. Le due vene plantari laterali  si uniscono con le due vene plantari mediali e danno origine alle vene tibiali posteriori che, all’altezza dell’arcata tendi­nea del muscolo soleo, confluiscono con le vene tibiali anteriori per formare la vena poplitea.
Rami affluenti delle ve­ne tibiali posteriori sono le vene peroniere, satel­liti delle arterie omonime.

La vena poplitea inizia in corrispondenza dell’anello del m. soleo  per la confluenza delle vene tibiali anteriori e posteriori. Dall’anello del soleo la vena tibiale risale fino all’anello del m. grande adduttore che attraversa ed assume il nome di vena femorale.  Lungo il suo decorso la  vena poplitea riceve le vene dei muscoli gemelli, le vene del ginocchio e  la v. piccola safena (o safena esterna) del gruppo delle vene superficiali.  Tutte le vene profonde sono in numero di due ed accompagnano l’a. omonima ad eccezione della vena femorale e poplitea che sono singole.

La v. femorale accompagna l’arteria omonima dall’anello del m. grande adduttore fino all’anello femorale dove prende il nome di vena iliaca esterna dopo aver ricevuto la v. grande safena.

B) Le vene superficiali  non sono accompagnate da arterie omonime, hanno la funzione preminente di controllare la temperatura cutanea  e  comprendono: le vene del piede, la vena grande safena (o safena interna) e la v. piccola safena.

Le vene del piede: sulla faccia plantare del piede sono di piccolissimo calibro ma numerosissime e disposte a formare una rete talmente fitta da meritare il nome di “suola venosa” da Lejars. Nelle regioni laterali la suola venosa si risolve in 8-12 tronchi venosi che si gettano medialmente nella v. marginale mediale e lateralmente nella v. marginale laterale. Nella regione anteriore, dorsale, del piede la rete venosa termina con una arcata trasversale  in prossimità della radice delle dita con la concavità rivolta in alto (arcata venosa dorsale del piede). In ogni spazio interdigitale si alloca una vena che anastomizza detta arcata con il sistema venoso plantare. Dalle due estremità dell’arcata si dipartono la v. dorsale mediale e la v. dorsale laterale.  Entrambe queste ultime si dirigono medialmente,  obliquamente ed in alto raggiungendo la gamba dove assumono rispettivamente il nome di grande safena e piccola safena.

La v. grande safena origina dalla v. dorsale mediale del piede, passa davanti all’apofisi del malleolo interno  percorre la superficie interna della gamba prima e della coscia poi, per gettarsi nella vena femorale (profonda) a livello del triangolo di Scarpa a circa 4 cm sopra l’arcata crurale.

La vena piccola safena che va dalla porzione laterale del piede al cavo popliteo (zona posteriore del ginocchio) dove confluisce nella vena poplitea.

Le vene perforanti (perforano l’aponeurosi muscolare): in numero di 90 a livello della gamba, collegano il sistema safenico con il sistema venoso profondo.

Sia le vv. profonde che le superficiali e le perforanti sono provviste di valvole che consentono il flusso del sangue in una sola direzione e cioè dalle vene superficiali verso le profonde. Le valvole appaiono come delle semilune a saccoccia e sono generalmente bigemini, costituite da due lembi. La superficie concava dei lembi delle valvole venose è orientata verso la parete della vena, mentre la superficie convessa è orientata verso il lume venoso ed il margine libero segue la direzione del flusso ematico.

In posizione clinostatica, i lembi valvolari sono accollati alla parete del vaso, mentre in posizione ortostatica si chiudono frammentando la colonna ematica ed impedendo il reflusso del sangue verso il basso.

CLASSIFICAZIONE: una prima classificazione suddivide le vene varicose in essenziali o primitive, secondarie e sintomatiche.

a) Varici essenziali o primitive – se trattate precocemente guariscono. Raramente raggiungono il II° o IV° stadio con ulcere croniche. 

b) Varici secondarie – post-flebitiche: migliorano con la terapia ma spesso presentano recidive e necessità di terapie periodiche. In caso di mancata terapia, possono produrre ulcere trofiche a 2-3 anni dalla trombosi venosa profonda.

c) Varici sintomatiche – da fistola artero-venosa, da trombosi venosa in atto o pregressa, da compressione (tumori, aneurismi)  

Sintomatologia delle vene varicose: inizia con sensazione di pesantezza e tensione nelle gambe, formicolii notturni, impressione di “scosse elettriche” all’inguine o alla caviglia, piedi gonfi,  crampi notturni, un vero e proprio dolore fino alla claudicazione venosa. Successivamente si evidenziano le vene varicose  che ulteriormente s’ingrossano e presentano rigonfiamenti segmentari (5,6).

DIAGNOSTICA SINTOMATOLOGICA: 

• 1) – teleangectasie – la dilatazione venosa interessa i capillari superficiali; le telengectasie  si presentano come delle arborescenze di colore rosso o bluastro: hanno un significato prevalentemente estetico anche se alcune donne possono lamentare dolore nel momento della loro comparsa.
• 2) Varici: dilatazioni patologiche delle vene degli arti inferiori che, a causa dell’insufficienza valvolare, hanno perso la loro naturale elasticità e si rendono responsabili della stasi, del rallentamento del sangue al loro interno che inizialmente cade verso il basso e per poi ristagnare all’interno dei gavoccioli. Le vene si presentano allungate, dilatate e tortuose a livello degli arti inferiori. Spesso sono presenti dilatazioni sacculari detti gavoccioli.  Una classificazione anatomica distingue le varici venose degli arti inferiori in:
  – varici tronculari, quando sono interessati gli assi safenici;
  – varici reticolari, quando sono interessate le collaterali safeniche;
  – varici extrasafeniche, quando si evidenziano al di fuori dei territori safenici;
• 3) edemi declivi: gli edemi venosi sono moli e si riducono con il riposo notturno. eziologicamente si differenziano dagli edemi discrasici da insufficienza renale o epatica, edemi cardiaci da insufficienza cardiaca e linfedemi (quest’ultimi si presentano di consistenza dura).
• 4) dolenzia arti inferiori: senso di pesantezza nelle ore serali e pre-serali che scompare con il movimento, più frequente nei mesi caldi; crampi muscolari notturni e colpo di frusta. DD con dolore irradiato di sciatalgia e forme di artrosi.

La diagnostica strumentale può essere utilizzata per:

• a) la localizzazione anatomica dell’alterazione 
• b) la quantificazione del danno venoso relativamente al reflusso e/o all’ostruzione

• flussimetria doppler: presenta, oltre all’elevata sensibilità, la semplicità d’uso e basso costo (7).  Le indagini ultrasonografiche sono in grado di accertare la presenza del reflusso, identificare la sua origine e la sua durata e seguirne il tragitto in senso cranio-caudale, fino ad individuare la perforante di rientro del sangue nel circolo venoso profondo.  L’eco color doppler deve essere considerato come esame di primo livello, utile insieme all’esame clinico per lo screening della malattia varicosa.  Con il paziente in ortostatismo e con la sonda lineare dell’ecodoppler da 5-7 MHz appoggiata all’origine della vena grande o piccola safena, si fa eseguire una prolungata manovra di Valsalva, che permette di valutare la durata del reflusso: – safena normale reflusso < 0,5 sec; – safena dilatata ma continente reflusso > 0,5 e < 1 sec; – safena refluente e svalvolata reflusso > 1 sec. L’Ecocolordoppler fornisce ulteriori dati connessi alla morfologia della grande safena, come il diametro della stessa, una visualizzazione ottimale della valvola ostiale e pre-ostiale, la continenza delle collaterali e di eventuali safene accessorie. Ed ancora nella valutazione del reflusso nella piccola safena l’ecocolordoppler permette di studiare l’anatomia vascolare del poplite, la sede esatta di sbocco della piccola safena nella vena poplitea, la continenza della vena di Giacomini, l’eventuale origine del reflusso da una perforante del cavo del poplite.
• Pletismografia a luce riflessa: La pletismografia consente, invece, di valutare la funzionalità venosa globale dell’arto inferiore e l’efficacia della pompa muscolovenosa del polpaccio, misurando i cambiamenti di volume della gamba in rapporto ai movimenti. Le misurazioni possono essere eseguite utilizzando varie metodiche, quali aria, acqua, tubicino riempito di mercurio o strain gauge, ecc. Quando si utilizza la luce riflessa o fotopletismografia, il sensore viene applicato sulla cute al terzo inferiore di gamba circa 8 cm al di sopra del malleolo interno e misura lo svuotamento e quindi il successivo tempo di riempimento (RT o venous refilling time) dei plessi venosi cutanei dopo movimenti di flessoestensione della caviglia sul posto o meglio, qualora si utilizzi un fotosensore a radiofrequenza, facendo camminare il soggetto. L’esame può essere eseguito sia prima che dopo occlusione della vena grande safena alla coscia, ottenibile stringendo un laccio o meglio ancora gonfiando un manicotto alto 3 cm a 80 mm di Hg, in maniera da eliminare il reflusso superficiale, così da prevedere il risultato di un eventuale intervento di asportazione della safena sulla funzione del ritorno venoso. Tenendo presente che il parametro di valutazione è il tempo di riempimento venoso espresso in secondi, è possibile distinguere 4 classi di soggetti: – normali RT > 24 sec. – con insufficienza di grado lieve RT tra 18 e 23 sec. – con insufficienza di grado moderata RT tra 10 e 17 sec. – Con insufficienza di grado severa RT < 10 sec.
• Flebografia: Attualmente la flebografia trova la sua indicazione nello studio di pazienti con recidiva varicosa di incerta eziologia o in caso di reperti ultrasonografici dubbi.
• Angio TAC
• Angio RMN

Classificazione CEAP: allo scopo di classificare e stadiare l’Insufficienza Venosa Cronica in maniera obiettiva, si è riunita nel 1994 in Maui nelle Hawaii, USA, una Commissione Internazionale di Esperti, che ha messo a punto la classificazione cosiddetta CEAP, un acronimo proveniente dalle iniziali di Clinica (C), Eziologia (E), Anatomia (A) e Patofisiologia (P). 

STADIAZIONE:

• Varici asintomatiche
• Varici scompensate (edemi declivi serali)
• Ipodermite da stasi venosa
• Lesioni ulcerative

FISIOPATOLOGIA

Il sangue, messo in movimento dall’azione di spinta del ventricolo sinistro del cuore, raggiunge gli organi e gli apparati tramite il sistema arterioso e, dopo aver perfuso i tessuti, ritorna al cuore tramite il sistema venoso. Negli arti inferiori il sistema venoso è rappresentato da vene superficiali, vene profonde e vene perforanti.  Le vene superficiali (grande e piccola safena e loro collaterali) decorrono nel tessuto sottocutaneo soprafasciale e drenano circa il 10-15% del sangue. Le vene profonde (vene plantari, tibiali posteriori ed anteriori, peroniere, poplitea, femorale superficiale e profonda) decorrono tra i fasci muscolari sottofasciali e drenano la maggior parte del sangue degli arti inferiori, vale a dire l’85-90% del totale. Le vene perforanti mettono in comunicazione a vari livelli degli arti i due sistemi venosi superficiale e profondo e normalmente drenano il sangue dalla superficie in profondità. Caratteristica peculiare delle vene è la presenza endoluminale di valvole, conformate a nido di rondine, le quali orientano la corrente ematica dal basso verso l’alto ed impediscono con la chiusura dei loro lembi che il sangue possa refluire, cioè ritornare verso i segmenti distali degli arti inferiori. In condizioni fisiologiche esistono vari meccanismi che favoriscono il flusso venoso: – alcuni di essi sono più propriamente aspirativi (attività respiratoria = pompa toraco-addominale); altri sono di tipo propulsivo (vis a tergo, vis a latere, pompa plantare, pompa articolare della caviglia, pompa muscolare del polpaccio). L’azione di questi meccanismi varia a seconda che il soggetto sia: in posizione supina, clinostatica o in posizione eretta o ortostatica oppure in deambulazione. Nel soggetto supino intervengono soprattutto le forze aspirative. E’ principalmente l’attività respiratoria che, creando ritmicamente una pressione negativa intratoracica per abbassamento del diaframma durante l’inspirazione, richiama sangue al cuore dalla cava inferiore e quindi via via dalle vene più distali. Non va, comunque, trascurata la vis a tergo, cioè la pressione arteriosa residua, ed il tono della parete venosa, il cui aumento o la cui diminuzione modificano il calibro della vena e quindi la velocità del sangue e ciò favorisce o rallenta la circolazione di ritorno. Nel soggetto in piedi, immobile in posizione eretta, il peso della colonna di sangue che va dall’atrio destro del cuore al malleolo tibiale influenza la pressione vigente nelle vene distali degli arti inferiori. In queste condizioni, infatti, il gioco delle valvole è inesistente, essendo i lembi valvolari accostati all’intima della vena, e tutta la colonna di sangue grava sulle vene più distali dell’arto, producendo una pressione di circa 90 mmHg a livello del malleolo. Senza l’intervento di altri meccanismi (contrazioni muscolari, vis a tergo, vis a fronte, ecc.) questa condizione sarebbe intollerabile, in quanto provoca ben presto aumento della permeabilità capillare e quindi edema, pesantezza della gamba, turgore venoso, crampi, dolore, ecc. Nel soggetto che cammina realizzano la loro massima espressione i meccanismi propulsivi, soprattutto le pompe muscolari del piede e del polpaccio. In tal caso si determina ad ogni passo durante la contrazione muscolare una vera e propria spremitura delle vene profonde con il sangue che è costretto, dalla chiusura delle valvole poste distalmente, a prendere la via verso l’alto. In tal modo si abbassa notevolmente la pressione vigente a livello del malleolo fino a valori di 20-30 mmHg. Nella successiva fase di rilasciamento muscolare le vene profonde ormai vuote vengono riempite dal sangue che proviene dalle vene superficiali attraverso le vene perforanti, dotate di valvole che assicurano la unidirezionalità del flusso venoso. In condizioni patologiche il circolo venoso profondo può essere compromesso o per incontinenza valvolare primitiva o per processi ostruttivi che provocano secondariamente l’insufficienza valvolare delle vene profonde e delle perforanti. In tal caso si produce durante la contrazione muscolare un reflusso di sangue che attraverso le perforanti si scarica sul sistema superficiale, mentre durante la fase di rilasciamento muscolare il reflusso profondo impedisce alle vene superficiali di svuotarsi con conseguente aumento del regime pressorio vigente al loro interno, per cui a lungo andare esse si sfiancano, si dilatano, diventano varicose. Nel soggetto deambulante con insufficienza cronica del circolo superficiale, di solito per incontinenza delle valvole ostiale e tronculari delle safene, durante la contrazione muscolare si ha un reflusso proporzionale all’entità dell’incontinenza valvolare, mentre durante la fase di rilasciamento le vene superficiali sovraccaricate si svuotano in maniera inadeguata. Si formano così delle circolazioni private secondarie, dal momento che una certa quantità di sangue refluisce dalla profondità in superficie, rientra in profondità e poi ancora ritorna in superficie, sovraccaricando il sistema superficiale con comparsa ancora una volta di varici.

Eziologia delle varici venose: Non si riconosce un fattore causale diretto evidente che spieghi l’eziologia della patologia varicosa; esistono ipotesi patogenetiche e fattori favorenti.

A. Le varici primitive degli arti inferiori sono rarissime nei bambini e negli adolescenti. La loro frequenza aumenta con l’aumentare dell’età, raggiungendo il massimo verso la quinta e sesta decade di vita. Prevalgono nel sesso femminile in rapporto di 3:1 rispetto al sesso maschile, ma dopo i 60 anni non si notano significative differenze tra i due sessi. Nel mondo occidentale sono presenti in forma clinicamente manifesta nel 10% dei maschi adulti e nel 20-33% delle donne (13,14).

B. Familiarità: Il 75% delle gravide con patologia varicosa presenta una familiarità per tale patologia (6,7).

C. Ipertrofia dell’a. iliaca comune dx  e relativa compressione sulla vena satellite

D. Gravidanza – l’utero gravido esercita una compressione sulla vena cava inferiore e sulle vene iliache. La gravidanza apporta delle modificazioni fisiologiche funzionali alla gravidanza ma negative per la circolazione ematica della gravida e quindi  possono rendere manifesta una malattia venosa rimasta, fino allora, latente.

Le principali modificazioni gravidiche interessate sono:

1. aumento del volume del sangue. Comporta ovviamente una pressione extra sulle pareti venose ed un maggiore sforzo da parte del sistema venoso periferico che deve lavorare contro la forza di gravità. Già all’inizio della gravidanza il volume plasmatico aumenta del 20% e, quindi del  50% a 6 mesi di gestazione (da 2500 ml a 4000 ml circa) ed un aumento del 30% a carico della parte corpuscolata del sangue.

2. aumento della coagulabilità del sangue: diminuzione della proteina S ed aumentata resistenza della proteina C. In condizioni di ritorno venoso molto rallentato tale modificazione può indurre una trombosi delle vene superficiali oppure trombosi venosa profonda (7).

3. il progesterone: protegge la gravidanza mantenendo rilassata la muscolatura uterina prima del parto ma, con meccanismo analogo, produce una massiva venodilatazione con ridotta velocità di flusso delle vene.

F. Life Style:  

• il lavorare troppo spesso sedute o troppo spesso in piedi, senza poter alternare le due posizioni per periodi sufficientemente lunghi (almeno un quarto d’ora)
• l’uso di calzature non idonee (tacco troppo basso o inesistente, punta troppo stretta): appiattendo la pianta del piede non si favorisce il ritorno del sangue al cuore.
• l’abitudine di usare acqua troppo calda per il bagno
• la ceretta depilatoria eseguita a caldo, che è lesiva per lo shock termico che provoca sui capillari e le piccole vene;
• l’esposizione “sconsiderata” ai raggi del sole, soprattutto per periodi troppo lunghi e nelle ore troppo calde: oltre al danno, ovvio, causato dal calore, i raggi solari provocano anche un impoverimento del tessuto sottocutaneo che viene sostituito, soprattutto nelle vicinanze delle vene superficiali, da tessuto fibroso, molto meno elastico. Questa rigidità tissutale può provocare una maggiore sporgenza della vena verso la superficie oppure un minor effetto ammortizzante dei confronti di traumi accidentali. Tutte queste considerazioni sono valide anche per le tecniche di abbronzatura artificiale.

Tromboflebite superficiale:

In genere colpisce vene già dilatate prima della gravidanza o dilatatesi nel corso di questa. Si presenta come una zona gonfia, calda e dolente, dove è possibile palpare un nodulo od un cordone duro corrispondente alla varice trombizzata.
La gamba non tende a gonfiarsi  a meno che non sia presente anche un interessamento delle vene profonde, da escludere con un monitoraggio con il Color Doppler.

La terapia della trombosi superficiale ha due indirizzi terapeutici in relazione alla presenza o meno della componente infiammatoria. In presenza di flogosi si utilizzano antinfiammatori per uso topico e sistemico (Ketoprofene, Fenilbutazone, Benzidamina, Bromelina) e terapia antibiotica in presenza di complicanze batteriche. In assenza di flogosi: Eparina calcica (Eparina calcica EG^®  5.000 UI, Arixtra^® 2,5 mg,  fiale preriempite da 0.5 ml per iniezione sottocutanea in area glutea infiggendo interamente l’ago nella plica sottocutanea), eparinoidi (Hirudoid^® gel, Hemeran^® crema) per uso topico. Compressione  con bendaggio elasto-compressivo. Va accuratamente evitato l’allettamento, ma favorita la deambulazione.

Trombosi venosa profonda (TVP): 

Può passare inosservata a causa della scarsa sintomatologia se interessa vene poco importanti. Può manifestarsi con l’edema di tutta la gamba, dolenzia profonda, comparsa di varici superficiali.

E’ più frequente alla fine del III° trimestre di gravidanza e nel post-partum. Il parto cesareo è un fattore predisponente alla TVP che compare nello 0,4-10% degli interventi ginecologici e la sua frequenza raddoppia negli interventi ginecologici per neoplasie.
La sua gravità sta soprattutto nel rischio di lesione valvolare venosa e conseguente insufficienza venosa cronica e nel rischio di embolia polmonare.

L’embolia polmonare è una patologia in cui la prima manifestazione può essere fatale quoad vitam  (11) oppure con morbidità grave e di lunga durata (ipertensione polmonare post-embolica, sindrome post-trombotica, predisposizione a recidive di TVP).
Il parto cesareo comporta un rischio di embolia polmonare 10 volte maggiore del parto vaginale (8).
La prevenzione e la terapia della TVP e dell’embolia polmonare si basano sull’uso di eparine a basso peso molecolare per 7 giorni prima dell’intervento e per 10 gg dopo (30 gg in caso di interventi per neoplasie) (9).  A scopo profilattico è sufficiente la monosomministrazione di 4.000 UI/die di Enoxaparina (indipendentemente dal peso)  mentre il dosaggio di Nadroparina va personalizzato in base al peso della paziente (0.3 ml per paziente <50 Kg; 0.4 per 50-70 Kg; 0.6 per 70-80 Kg: 0.8 per 80-100 Kg) sempre in monosomministrazione/die. La terapia invece prevede la doppia somministrazione giornaliera.    Utile associare il bendaggio elasto-compressivo. L’allettamento va limitato al minimo indispensabile.

Altra grave complicanza della TVP è la lesione valvolare venosa che si verifica nel 35% dei casi e comporta insufficienza venosa cronica che va curata con eparina classica (5.000 UI in bolo endovenoso seguito da infusione di 30.000/24 ore oppure 5000 UI in bolo ev  seguito  da iniezione sc di 17.500 UI ogni 12 ore e successiva personalizzazione). La validità della terapia con UFH è monitorata attraverso il dosaggio della aPTT. Si consglia di mantenere la aPTT ratio a valori doppi rispetto a quelli basali della paziente.

L’ulcera venosa è una lesione cutanea cronica che non tende a guarigione spontanea, che non riepitelizza prima di 6 settimane e che recidiva con elevata frequenza. L’ulcera, unica o plurima, presenta di solito una forma irregolare, ha il fondo ricoperto da un essudato giallastro, ha margini ben definiti, può essere circondata da cute eritematosa o iperpigmentata e liposclerotica. Le ulcere variano in dimensione e sede, ma nei pazienti affetti da varici si osservano abitualmente nella regione mediale del terzo inferiore di gamba in zona perimalleolare. Un’ulcera venosa nella parte laterale di gamba è spesso associata ad insufficienza della piccola safena. I pazienti con ulcera venosa possono lamentare intenso dolore, anche in assenza di infezione. Il dolore è aggravato dalla stazione eretta e diminuisce fino a scomparire con l’elevazione dell’arto inferiore. Essendo l’ulcera caratterizzata dalla lenta riparazione e dalla tendenza a recidivare, l’obiettivo della terapia è non solo la guarigione, ma anche la prevenzione della recidiva. Nello stesso tempo è molto importante migliorare le condizioni psicologiche del paziente, spesso depresso e sfiduciato, sia per l’accettazione della malattia sia per la collaborazione nel mettere in atto il programma terapeutico (23).

La terapia di un’ulcera venosa può coinvolgere uno o più dei seguenti trattamenti:

1. trattamento di base: dovrebbe conformarsi alla regola generale di considerare il paziente nella sua globalità, per cui molta importanza ha il suo modus vivendi, la sua capacità deambulatoria, il suo lavoro, l’eventualità presenza di obesità, diabete o altre malattie concomitanti.

2. terapia medica:  va ad agire mediante i noti farmaci venotropi su vari fattori, quali il tono venoso, l’aumentata permeabilità capillare, l’edema, la ridotta attività fibrinolitica, l’incremento del fibrinogeno plasmatico, le anomalie della funzione leucocitaria, il controllo del dolore e delle sovrainfezioni, le malattie concomitanti. Recenti trials hanno dimostrato l’efficacia farmacologica dei bioflavonoidi soprattutto in associazione all’elastocompressione. 

3. compressione: Il trattamento compressivo è efficace in tutti i pazienti portatori di un’ulcera venosa. E’ però necessario che il paziente sia in grado di deambulare, al fine di ottenere il massimo beneficio dalla compressione. Nella fase acuta dell’ulcera è preferibile una compressione fatta con bende anelastiche, con bende all’ossido di zinco o con un bendaggio multistrato. Quest’ultimo può essere lasciato in sede anche per una settimana, ma all’inizio del trattamento, finchè l’essudato e l’edema non diminuiscono, è preferibile rimuovere ed applicare il bendaggio più spesso. La compressione mediante calze elastiche è utilizzata per mantenere il risultato raggiunto nella cura dell’ulcera e prevenire le recidive. Generalmente sono utilizzate calze della 2^a classe di compressione. Nei pazienti anziani o quando coesistono problemi di mobilità articolare può essere più facile far indossare due calze sovrapposte l’una sull’altra della 1° classe di compressione. Le recidive, legate a vari fattori di rischio, ma soprattutto alla persistenza dell’alterazione emodinamica ed alla inadeguatezza o non accettabilità del tutore compressivo, sono tuttora frequenti sia a breve termine che a distanza dalla guarigione, variando dal 20 fino al 75% dei pazienti trattati.

4. medicazione topica:  Il trattamento topico dell’ulcera venosa deve assicurare la detersione della lesione, la conservazione del microambiente, la protezione dagli agenti infettanti e la stimolazione dei meccanismi riparativi cellulari. E’ stato recentemente introdotto il concetto di gestione globale e coordinata della lesione, volta ad accelerare i processi endogeni di guarigione, ma anche a promuovere l’efficacia di altre misure terapeutiche

5. chirurgia: comprende lo “sbrigliamento” o “debridement”, che può essere autolitico o enzimatico o meccanico, atto a rimuovere il tessuto necrotico con le componenti essudative e la correzione delle alterazioni del microambiente. Attualmente, nonostante la grande varietà di medicazioni proposte, non ne esiste ancora una ideale, né è possibile stilare dei protocolli rigorosi che siano validi per la cura di tutte le ulcere venose. L’esperienza dimostra che ogni prodotto si rivela inizialmente efficace, ma tale beneficio può decrescere nel tempo, mentre un altro prodotto può poi portare a guarigione l’ulcera. Per questo motivo si dovrebbe enfatizzare nel loro trattamento un atteggiamento dinamico, tenuto conto di varie fasi evolutive nella storia naturale dell’ulcera, che variamente può presentarsi necrotica, fibrinosa, essudante, infetta, detersa, ganuleggiante, in fase di riepitelizzazione. Nelle fasi più avanzate del processo di guarigione, quando la secrezione è scarsa e l’ulcera si superficializza, si può ricorrere alle medicazioni cosiddette biologiche, utilizzando delle sottili pellicole a base di cellulosa o di acido jaluronico, che da una parte esercitano una funzione protettiva, impedendo l’infezione dell’ulcera, dall’altra forniscono un buon supporto per la migrazione e la proliferazione delle cellule basali dell’epidermide, mantenendo un adeguato livello di umidità, che evita l’essiccamento della lesione (23). La terapia chirurgica dell’ulcera persegue essenzialmente due obiettivi: la correzione dell’insufficienza venosa superficiale, qualora presente e la copertura dell’ulcera mediante innesti di cute, non solo autologa, ma anche omologa, allo scopo di ridurre i tempi di guarigione.

6. scleroterapia: La scleroterapia della vena nutrice dell’ulcera o di altre vene perforanti insufficienti può trovare la sua indicazione in casi selezionati sotto guida ecografica, anche se è presente un’ulcera aperta.

7. misure generali: Tra le misure generali una passeggiata regolare in pianura per almeno 30 minuti dovrebbe essere largamente incoraggiata, mentre i lunghi periodi di stazione eretta vanno assolutamente evitati. La terapia fisica può migliorare la mobilità articolare della caviglia, spesso compromessa in questi pazienti portatori di ulcera venosa da lunga data. 

ESERCIZI DI FISIOKINESITERAPIA PER PREVENZIONE VARICI:

*** Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe distese, mani dietro la testa.

Esecuzione: flettere più che possibile le ginocchia e le anche;

Cosce flesse, estendere e flettere le ginocchia piuttosto lentamente dalle 15 alle 20 volte.

 *** Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe in posizione sollevata.

Esecuzione: muovere le dita dei piedi più rapidamente e più ampiamente possibile, nel senso della flessione e della estensione.

Durata: 30 secondi.

 *** Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe sollevate. 

Esecuzione: fare ruotare i piedi in senso circolare, prima in un verso poi nell’altro, per 8 volte.

Durata: 30 secondi con movimento rapido.

 *** Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe sollevate. 

Esecuzione: prima da un lato poi dall’altro, flettere fortemente le dita dei piedi e quindi estendere più che possibile.  Durata: 30 secondi con movimenti rapidi.

 ***  Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe flesse sulla coscia e coscia sul bacino.

Esecuzione:

1) stringere con le mani uno dei piedi;

2) mentre il ginocchio viene lentamente esteso, con il palmo delle mani esercitate una lieve pressione; le mani devono abbracciare l’intera gamba;

3) estendere la coscia, come fatto in precedenza per la gamba.

Durata: per ogni arto 8-10 movimenti, eseguiti lentamente;

  *** Posizione  di partenza: sdraiati supini, gambe sollevate. 

Esecuzione: sotto le piante  dei piedi si comprime con pressione gradualmente progressiva un cuscino; contemporaneamente si flettono le dita dei piedi e quindi si solleva dal piano del letto il sedere.

Durata: da4 a6 volte impiegando 30 secondi per ogni esercizio; tensione (4 secondi), rilassamento (4 secondi).

 *** Posizione di partenza: sdraiati supini, gambe sollevate.

Esecuzione: a gambe incrociate, si comprimono l’uno contro l’altro i dorsi dei piedi con pressione gradualmente progressiva.  Durata: da 4 a 6 volte con una durata di 30 secondi per esercizio; lenta pressione (4 secondi) e lento rilassamento (4 secondi).

Ginnastica emocinetica

Esercizio 1: Posizione di partenza: decubito dorsale, gambe estese, mani sotto la testa.

Flettere la gamba e la coscia al massimo, protendere la gamba in verticale, poi abbassare la gamba estesa.

Ripetere l’esercizio alternativamente con le due gambe 15-20 volte con cadenza moderatamente lenta.

 Esercizio 2: Posizione di partenza: decubito dorsale, gambe sollevate;

Flettere e ipertendere le dita dei piedi il più rapidamente possibile per 30 secondi .

Esercizio 3: Posizione di partenza: decubito dorsale, gambe sollevate;

Ruotare 8 volte i piedi alternativamente verso l’interno e l’esterno per 30 secondi con cadenza rapida.

 Esercizio 4: Posizione di partenza: decubito dorsale, gambe sollevate;

flettere e estendere alternativamente il piede destro e sinistro per 30 secondi con cadenza rapida.

 Esercizio 5: Posizione di partenza: decubito dorsale, gambe estese;

flettere l’arto e prendere il piede a due mani, poi estendere l’arto facendo scivolare le mani (che esercitano una leggera pressione) lungo tutta la gamba e la coscia,. Verranno effettuati 8-10 esercizi per gamba, con cadenza lenta.

 Esercizio 6: Posizione di partenza decubito dorsale, gambe sollevate;

Stringere il più fortemente possibile un cuscino tra le piante dei piedi e contemporaneamente curvate schiena e bacino. Eseguire gli esercizi per 30 secondi, lenta contrazione (4 secondi), e lenta decontrazione (4 secondi).

 Esercizio 7: Posizione di partenza. decubito dorsale, gambe sollevate;

Le gambe sono incrociate e le parti dorsali dei piedi sono spinte il più fortemente possibile una contro l’altra. Ripetere l’esercizio 4-6 volte in 30 secondi, spingere lentamente (4 secondi).

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