Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)
Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica presso l’Ospedale Universitario di Upsala una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)”. Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della porzione mediale dell’uretra (effetto “amaca” o “kinking”). Tale procedura fu introdotta in Italia nel 1997 ed attualmente è ancora eseguita in molte divisioni di ginecologia e di urologia.
Il razionale di tale procedura nasce dall’osservazione che la porzione di uretra maggiormente impegnata nel mantenimento della continenza urinaria è il terzo medio dell’uretra perché ivi convergono le strutture anatomiche della continenza:
- Muscoli del pavimento pelvico (Pubo-coccigei, in particolare)
- Legamenti pubo-utretrali
- Ligamenti utero-pelvici
- Aponeurosi degli elevatori
- Diaframma urogenitale
Vantaggi della TVT (Tension-free Vaginal Tape):
- percentuale di successi dell’85-90% anche a distanza di 7 anni dall’intervento.
- eseguibile in regime di “day-surgery”, in anestesia locale eseguendo una minima dissezione degli spazi anatomici parauretrali.
Complicanze TVT:
- il passaggio retropubico dell’ago può danneggiare il plesso venoso del Santorini, gli ureteri, la vescica ed il Retzius con ematomi anche notevoli
- infezioni
- contatto troppo intimo fra benderella e tessuto uretrale con conseguente ritenzione urinaria, disuria, erosione parete uretrale
Tecnica TVT:
- Paziente in posizione litotomica
- Infiltrazione locale in zona retrootturatoria, parauretrale, e retrouretrale bilateralmente
- Incisione trasversale vaginale ad 1 cm sotto il meato uretrale esterno, avendo cura di non intaccare il tessuto parauretrale,
- Modestissimo scollamento dei tessuti parauretrali
- Due incisioni sovrapubiche, da una parte e dall’altra della linea mediana.
- La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
- Gli aghi, montati l’uno dopo l’altro sull’introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
- Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche.
- La banderella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la porzione mediale dell’uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell’uretra durante un colpo di tosse richiesto alla paziente.
- Chiusura dell’incisione vaginale e delle incisioni cutanee
- Dopo la chiusura delle incisioni, la bandella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua superficie rugosa.
- Rimozione del Foley dopo 24 ore
L’intervento ha una durata media di circa 20 minuti, l’applicazione di un catetere vescicale è facoltativa ed in genere non è necessaria una analgesia post-operatoria.
Mentre è possibile riprendere la maggior parte delle normali attività entro 1 o 2 settimane, si consiglia di astenersi dalla guida per 2 settimane e da rapporti sessuali o attività faticose per 6 settimane.
Complicanze:
- La chirurgia TVT di solito causa dolore e disagio minimi.
- Ritenzione urinaria o al contrario, urge incontinence dopo l’intervento nel 5% dei casi.
- La complicanza più frequentemente riportata (3-6%) con l’utilizzo di questa tecnica è rappresentata dalla perforazione della vescica durante il passaggio degli aghi nello spazio retropubico e a tale proposito la tecnica prevede l’esecuzione intraoperatoria di una cistoscopia al fine di valutare l’integrità della parete vescicale. Il verificarsi di questa complicanza non preclude l’esecuzione dell’intervento in quanto è sufficiente estrarre l’ago e riposizionarlo più lateralmente ed influisce in misura minima sul decorso post-operatorio essendo in tali circostanze consigliabile mantenere un catetere vescicale per sole 24-48 ore.
Controindicazioni:
- gravidanza in atto
- infezioni del tratto urinario
TVT
TVT
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GYNECARE TVT SECUR* System (Ethicon) Questo nuovo sling intravaginale mantiene gli elementi che hanno fatto della metodica GYNECARE TVT la tecnica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo, un design innovativo che garantisce un approccio meno invasivo ed elimina il disagio associato alle sporgenze sull’epidermide della paziente.
GYNECARE TVT SECUR presenta un impianto a retine in polipropilene che è lungo 8 cm cioè quattro volte più corto longitudinalmente degli sling tradizionali. Il nastro a retina viene introdotto attraverso l’impiego di un innovativo meccanismo “ad attacco e rilascio” che consente un posizionamento stabile e controllato, senza sporgenze sull’epidermide. Punte di fissaggio riassorbibili realizzate in retine di Vicryl (i) (Polyglactin 910) e filo di sutura in PDS (i) (polydioxanone) garantiscono il fissaggio meccanico del dispositivo fino al completamento della crescita dei tessuti. Il dispositivo è progettato per essere applicato attraverso una procedura di 10-15 minuti e può essere utilizzato in anestesia locale.
- MVT Mini Vaginal Tape – una mesh in gore-tex viene applicata sotto la porzione mediale dell’uretra e i suoi capi fissati al margine laterale del legamento arcuato pubico.
Tecnica MVT: Un’incisione della parete vaginale anteriore a forma di U circoscrive un campo operatorio delle dimensioni di un francobollo. Questo lembo vaginale viene quindi scollata dall’uretra sottostante. Successivamente, su ciascun lato, le aree para-uretrali vengono aperte per via smussa mediante forbici larghe fino a sentire il legamento arcuato pubico.
Quindi, sotto controllo visivo costante, i punti dei fili Gore-Tex® fissati su un ago piccolo ma forte vengono fatti passare, a destra e a sinistra, attraverso le parti esterne del legamento arcuato. Una variante prevede la semplice messa in dimora del TVT senza fissarne i capi al ligamento arcuato pubico.
References:
- Lipp, Allyson; Shaw, Christine; Glavind, Karin (2011-07-06). “Mechanical devices for urinary incontinence in women”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD001756.
- Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006375.
