Sterilizzazione tubarica

Ultimo aggiornamento 2022-01-07  18:30:29

In Italia, la sterilizzazione femminile rientra fra le prestazioni fornite dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e il DRG 362 di riferimento è sotto osservazione in quanto presente nell’elenco dei DRGs che, se eseguiti in regime di ricovero ordinario, sono considerati ad alto rischio di in appropriatezza dall’accordo Stato-Regione nuovo Patto per la Salute per gli anni 2012-2014 e dalla legge di Stabilità 2015, se eseguiti in regime di ricovero ordinario.

Nonostante questa possibilità,  l’elevata efficacia (99%) e scarse percentuali di complicanze (1-2‰) la sterilizzazione tubarica è un intervento poco diffuso in Italia (2%),

Le tecniche più utilizzate sono la legatura e sezione tubarica laparotomica sec. Pomeroy modificata, legatura-sezione-infossamento secondo Irving, l’applicazione per via laparoscopica   di clips metalliche, endoloop o anelli in silastic e coagulazione-legatura-sezione percelioscopica, tecnica wheeless laparoscopica o laparotomica, tecnica Kroner lps o laparotomica e l’applicazione isteroscopica intratubarica di microspirale Essure (60-65).  

Frequenza:  Dai dati emersi dal Family Planning Wordwide del 2008 si evince che la sterilizzazione femminile è il metodo contraccettivo più utilizzato nel mondo dalle donne sposate e in tarda età riproduttiva ed i i Paesi dove si registra il più largo impiego della sterilizzazione tubarica sono la Cina, l’India, gli Stati Uniti e il Canada (1-4). . In Italia invece l’atteggiamento nei confronti della sterilizzazione tubarica è di sostanziale rifiuto; infatti solo il 2% della popolazione italiana nel 2006 ha scelto di ricorrere a tale metodo contro il 10% degli USA e Canada (75).

La sterilizzazione tubarica viene talvolta ricusata persino in molti casi in cui sarebbe indicata per validi motivi sanitari. Nel nostro paese, inoltre, non esiste una normativa esplicita in materia di sterilizzazione: questo determina un’ambiguità nella regolamentazione giuridica che comporta un giustificato atteggiamento difensivo dei ginecologi italiani che per evitare contenziosi giudiziari si appellano all’obiezione di coscienza  (66-71). Comunque negli ultimi 20 anni si assiste ad un decremento di tale tecnica determinato soprattutto dalla sempre più larga diffusione della contraccezione ormonale.

 Indicazioni: Le indicazioni alla sterilizzazione tubarica possono essere   legate ad un  desiderio della donna (sterilizzazione volontaria),  a ragioni sociali e demografiche o infine a ragioni mediche. Tra le indicazioni mediche si ritrovano quelle a carattere generale cioè gravi malattie che controindicano una  gravidanza quali cardiopatie e pneumopatie severe, affezioni  nefro-vascolari ed ipertensione arteriosa grave, gravi affezioni metaboliche, gravi affezioni neuropsichiatriche, ≥3 tagli cesarei o estese miomectomie.

Sterilizzazione tubarica e sessualità: la sessualità è una funzione complessa e multidimensionale che può essere influenzata da molti fattori della vita della donna. La sterilizzazione volontaria femminile ha un’influenza positiva sulla funzione sessuale e le sue turbe come vaginismo e dispareunia: infatti anche quando non si manifesta un miglioramento non è stato riportato alcun cambiamento negativo. In particolare gli effetti positivi sembrano interessare il piacere e l’interesse sessuale, la soddisfazione, la frequenza dell’attività sessuale e la percezione della propria femminilità. E ciò in conseguenza della scomparsa della paura di una gravidanza e al fatto che la donna non debba più ricorrere a metodi contraccettivi che possono avere degli effetti collaterali sulla sua salute fisica e psicologica (44-50).

Classificazione in base alla via di approccio:   In base alla via d’approccio le tecniche di sterilizzazione tubarica possono essere distinte in laparotomiche, minilaparotomiche, vaginali, laparoscopiche, culdoscopiche ed isteroscopiche:

 1 – VIA LAPAROTOMICA:   la via laparotomica classica (ombelico-pubica, interiliaca, Uchida,  Pfannestiel, mini-Pfannestiel) per l’intervento di sterilizzazione tubarica attualmente è utilizzata solo in caso  di interventi associati  (taglio cesareo o interventi ginecologici).

2 – VIA MINILAPAROTOMICA: la lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata a <4 cm e ciò comunque assicura un buon risultato estetico pur conservando facile libertà di movimento.  

Le  differenti incisioni finora descritte sono:

 a) ombelico-pubica mediana, ormai desueta.

 b) interiliaca (sec. Mackenrodt-Maylard): cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

 c) trasversale centrale (di Uchida): piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

 d) mini-Pfannenstiel: mini-incisione (3 cm) cutanea praticata sopra (Pfannenstiel alta) o al di sotto (Pfannenstiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore pelvico cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione di Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES). (35-37). 

e) incisione trasversale di Joel-Cohen: gravata da minore morbilità post-operatoria e più veloce rispetto al Pfannestiel; si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (38).

incisione di Joel Cohen

f) finestra trans-ombelicale: descritta da Mark nel 1968. L’incisione è effettuata lungo l’emicirconferenza inferiore  dell’ombelico. La fascia ed il peritoneo sono successivamente  incisi verticalmente per circa 5 cm. Questa tecnica trova l’applicazione nel post-partum o nel post-abortum tardivo quando il   fondo uterino si trova a livello ombelicale (76-79). 

Tecnica: l’utero e le tube vengono dirette con l’ausilio di un manipolatore intra-uterino di Spackman contro la parete addominale in corrispondenza   dell’incisione; possono, quindi, essere effettuate tutte le tecniche chirurgiche descritte. 

Vantaggi: possibilità di anestesia locale, ottimi risultati estetici e riduzione del tempo di ospedalizzazione, non  necessità di strumentazioni costose. Controindicazioni: scarsa mobilità dell’utero, utero retroverso   fisso, obesità.  

3- VIA VAGINALE: ha il vantaggio di non produrre cicatrici visibili, richiede un breve periodo di ricovero ospedaliero ed ha la possibilità di essere impiegata in pazienti obese ed ad elevato rischio operatorio. Purtuttavia presenta  gravi rischi di complicazioni infettive, emorragie  e traumatismi del retto per cui è consigliabile solo in pazienti ad alto rischio chirurgico e con impossibilità di ricorrere ad altri presidi contraccettivi.  

4 – VIA LAPAROSCOPICA: la via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si   deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche   alternative.  

Controindicazioni alla LPS: Una possibile controindicazione alla via percelioscopica può essere rappresentata dalla presenza di cicatrici laparotomiche   che potrebbero rappresentare un rischio di perforazione intestinale al momento della penetrazione con il trocar. Per rimediare a tale rischio è stata proposta la tecnica della “open laparoscopy” o   “celioscopia a cielo aperto” che consiste nell’effettuare una   piccola incisione laparotomica sovra-pubica (proposta nel 1978 da Nahmanovici, Racinet e Salvat) o sotto-ombelicale (Hasson), e  successivamente introdurre il trocar e le ottiche.

Complicazioni LPS: 

• mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche);
• emorragie per lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o del trocar.
• perforazioni intestinali: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰.  Le perforazioni intestinali si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere misconosciuta con gravi conseguenze (53).
• ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (51)
• lesioni ureterali e vescicali (51-53).

Vantaggi: la tecnica è semplice, rapida, di buona riuscita estetica e non richiede una lunga degenza. 

 5 – VIA CULDOSCOPICA:  la via vaginale per l’inserimento del celioscopio è frequentemente impiegata e rappresentata una tecnica di facile e rapido impiego. Tecnica (Wheeless): la paziente viene posta in posizione  genu-pettorale.  Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio: l’esteriorizzazione delle tube avviene sotto il controllo visivo e possono essere impiegate tutte le tecniche di chiusura tubarica (54). Controindicazioni: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Per le complicanze vale quanto suddetto per la via vaginale.

6 – VIA ISTEROSCOPICA: la via isteroscopica ha conosciuto in questi ultimi anni una  sempre maggiore diffusione. L’intervento di sterilizzazione per tale via può essere effettuato anche ambulatorialmente senza necessità di anestesia. Gli isteroscopi operatori sono dotati di una camicia che permette  l’introduzione in cavità uterina di sonde per poter cateterizzare le tube   sotto il controllo visivo. Le controindicazioni sono rappresentate da tutte quelle situazioni che controindicano gli interventi intrauterini quali gravidanza, infezioni, emorragia profusa. Per via isteroscopica sono state proposte molte tecniche tra cui  l’elettrocoagulazione, la termocoagulazione, l’iniezione di  sostanze chimiche, dispositivi meccanici, ecc. 

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA TECNICA CHIRURGICA:

 A) Legatura tubarica: semplice e rapida, ma gravata da alti tassi di insuccessi e perciò abbandonata. 

B) Elettrocoagulazione: anche questa tecnica inizialmente presentava risultati deludenti a causa di un’alta percentuale di lesioni viscerali, ureterali e vescicali. L’introduzione della corrente bipolare ha ridotto drasticamente tali complicanze perchè la corrente, ad alta frequenza e basso voltaggio, passa da una ganascia all’altra della pinza e  ritorna al generatore attraversando solo i tessuti compresi  nella morsa della  pinza. Con pinze bipolari di Rioux, o Kleppinger viene coagulato il tratto intermedio della tuba per 2-3 cm avendo cura di risparmiare il tratto a meno di 2 cm dall’angolo utero-tubarico per evitare il rischio di fistole utero-peritoneali, gravidanze extra-uterine ed endometriosi. La tecnica coagulatoria è particolarmente indicate in caso di tube poco mobili, di grosso diametro ed edematose (39-41). Tasso di grvidanza: 1/‰ se si associa la sezione tubarica.

C) Tecnica Wheeless:  La caratteristica saliente di questa tecnica è che fornisce la coagulazione profonda di un segmento tubarico che viene asportato mentre il segmento di mesosalpinge sottostante è coagulato.

D) Salpingectomia totale bilaterale trova indicazione quando, oltre all’esigenza contraccettiva, sono presenti processi flogistici o endometriosici.  Si applicano due pinze di Kocker lunghi, in corrispondenza dell’angolo uterno e sul  ligamento    tubo-ovarico. Allacciato e reciso quest’ultimo, si procede alla salpingectomia  in senso latero-mediale tenendosi il più vicino possibile alla superficie inferiore della tuba  per salvare i vasi tubo-ovarici che decorrono nel meso e la relativa irrorazione ovarica. Il mesosalpinge va gradualmente pinzettato, cogulato e legato tratto dopo tratti fino al tratto istmico dove  è posizionata la pinza di Kocker prossimale. si lega il capo prossimale, si coagula e si taglia.   Il tratto residuo prossimale non va lasciato libero ma asportato mediante una  resezione  cuneiforme della porzione tubarica interstiziale al fine di evitare dolori,   aderenze, occlusioni, e soprattutto di gravidanze ectopiche interstiziali e l’insorgenza di isole di endosalpingiosi. In alternativa alla resezione cuneiforme si può infossare il moncone istmico nel mesosalpinge coprendolo con punti staccati a sopraggitto siero-sierosa  o a borsa di tabacco. Tuttavia, bisogna ricordare che sono stati riferiti insuccessi  anticoncezionali anche dopo l’esecuzione di una salpingectomia  totale bilaterale.

D) Tecniche di legatura e sezione tubarica:

1- Tecnica di Pomeroy: è una tecnica estremamente diffusa. La sua popolarità si basa  sulla semplicità e sulla sicurezza della sua efficacia; il tasso di fallimento è di 4/1000 interventi. Tecnica: la tuba è sollevata nella parte mediana con una pinza di   Babcock a formare un’ansa in cui sono evidenziabili per trasparenza i  vasi del mesosalpinge. Un singolo filo di materiale assorbibile viene stretto intorno alla base dell’ansa. La tuba è così legata bilateralmente ed allo stesso tempo risulta occluso   il flusso ematico nell’arcata tubarica. Il tratto di tuba sovrastante la legatura viene quindi  resecata per una lunghezza  di 1-2 cm. La sezione dell’ansa non deve lasciare un lungo tratto  di salpinge esuberante che in tal caso va asportato, nè la linea  di sezione deve essere troppo vicina alla legatura per il rischio di scivolamento dei monconi vascolari. Dopo un attento controllo del sanguinamento dai monconi, eventualmente utilizzando un elettrocoagulatore bipolare,  la tuba viene riposizionata in cavità addominale e la procedura è ripetuta sul lato opposto. Dopo che il vicryl è stato assorbito, le due estremità  tubariche si retraggono e si dispongono ad una distanza di circa  1 cm una dell’altra come si può constatare nel corso di eventuali osservazioni successive.

Sterilizzazione tubarica sec. Pomeroy

2 – Pomeroy modificata:  viene asportato un segmento centrale della tuba ed entrambi i monconi legati separatamente con suture non  riassorbibili. La sezione tubarica può essere effettuata con elettrobisturi  e poi legare il moncone. Anche la sommità del meso sottostante alla porzione tubarica asportata viene trattata   con elettrocoagulazione bipolare o legata con sutura continua con filo assorbibile per evitare rischi emorragici. VANTAGGI: tecnica molto semplice, senza rischi emorragici soprattutto impiegando l’elettrocoagulazione. Molto basso anche il tasso d’insuccesso dallo 0,4 allo 0,5% anche  se leggermente superiori a quelli di altre metodiche. Gli insuccessi della tecnica di Pomeroy sembrano essere legati alla formazione di una fistola. REVERSIBILITA’: la distruzione tubarica è limitata e ciò migliora la possibilità di  ricanalizzazione.

5- Tecnica di Irving: tecnica di legatura-sezione-infossamento. A livello istmico La tuba è tirata in alto mediante pinza di Allis o Babcock; Una pinza di Halsted o Klemmer è fatta passare attraverso un tratto di mesosalpinge avascolare posto sotto il tratto tubarico pinzettato. Si pratica una  doppia legatura e sezione   della tuba 2 cm lateralmente alla pinza di Halsted. L’estremità distale   viene  lnfossata nel mesosalpinge   mentre quella mediale viene legata con filo a doppio ago. Il doppio ago permetterà l’infossamento e blocco del tratto tubarico prossimale a livello del corno uterino in una tasca  sottosierosa di 6 mm preparata nella sottosierosa con l’ausilio di un piccolo mosquito.

3- Tecnica di Labhardt: la salpinge viene sollevata con due pinze di Babcock ed il  foglietto sieroso viene inciso per una lunghezza di circa 1 cm.  Si allarga l’incisione della sierosa, si afferra la tuba con una  pinza e la si scolla per via smussa con le forbici dal rivestimento peritoneale. La tuba viene quindi amputata per una lunghezza di 1-1,5 cm, facendo attenzione a non ledere i vasi che decorrono alla base. Quando la tecnica riesce l’intervento si svolge  quasi senza perdita di sangue. Si richiude infine con punti staccati non assorbibili il peritoneo lateralmente al moncone  tubarico uterino (che resta sotto) e, con una sutura assorbibile   atraumatica, il resto dell’apertura peritoneale. VANTAGGI: la peritoneizzazione è perfetta e ciò evita il rischio di aderenza. Il tasso di insuccessi è molto basso: 0,09%. SVANTAGGI: il metodo è alquanto più complicato e più lungo di  quello di Pomeroy. A causa dell’irrorazione dei tessuti è poco adatto ad una sterilizzazione tubarica post-partum. La preparazione può essere facilitata iniettando 1-2 ml di soluzione fisiologica sotto la sierosa del tratto da amputare. REVERSIBILITA’: dipende dall’estensione di tuba interessata.

4 – Tecnica di Uchida: tecnica di legatura-resezione-infossamento pubblicata nel 1946; consiste in una salpingectomia parziale sottosierosa. Per facilitare il clivaggio della tuba e della sierosa, si infiltra la  parete con 2 ml di xilocaina-adrenalina. Si fa l’incisione della sierosa e la sezione della tuba nella parte media dell’ampolla. Il moncone intero viene tirato attraverso la breccia e resecato  circa 4 cm dopo la legatura, quindi affondato nella sierosa. Il   peritoneo viene chiuso sotto la legatura del moncone distale che  resta quindi al di fuori del meso. VANTAGGI: grande sicurezza. Uchida ha riportato una vasta esperienza senza alcun insuccesso.    SVANTAGGI: è una procedura tecnicamente complicata, necessitando  di un operatore di buona qualità. E’ presente anche un certo  rischio emorragico.   REVERSIBILITA’: scarsa in ragione dell’estensione della resezione   interessante l’istmo e una parte dell’ampolla.

3- Tecnica di Stallworthy: dopo aver effettuato la sezione tubarica istmica il capo distale  viene fissato avanti al ligamento rotondo in una tasca del meso. VANTAGGI: il tasso d’insuccesso è ridotto a meno dell’1%.

E) Tecniche di resezione del tratto ampollare e del padiglione con le fimbrie:

– Fimbriectomia di Kroner: consiste essenzialmente in una salpingectomia distale o una fimbriectomia. Questo  metodo di sterilizzazione chirurgica delle salpingi è tecnicamente molto semplice. L’estremità fimbrica viene afferrata con una  pinza di Babcock e messa in evidenza. Si dà un punto non assorbibile attraverso la zona avascolare del mesosalpinge vicino  all’estremità fimbrica, annodandolo poi due volte, una volta  sopra la salpinge, ed un’altra sopra la fimbria ovarica. Una seconda legatura dopo perforazione del meso viene annodata sul tratto prossimale della salpinge. Si amputa quindi l’estremità tubarica con la fimbria. VANTAGGI: facile da eseguire specie quando la parte distale della   tuba è libera. SVANTAGGI: il numero di insuccessi è inaccettabile (tasso di   insuccesso del 2,3%) in genere dovuto alla creazione di fistole. REVERSIBILITA’: assente. Tra le complicanze tardive è descritta l’idrosalpinge.

F) Tecniche che modificano i rapporti tra le tube e le ovaie: il loro fine è quello di mantenere le tube intatte e quindi  permettere una possibile ripresa della fertilità. Tra le numerosissime tecniche descritte vi sono quelle che prevedono l’infossamento tubarico nella parete vaginale, altre in corrispondenza della fossa inguinale o della parete addominale, altre nella parete uterina, altre ancora si basano sull’invaginamento delle fimbrie e chiusura del padiglione. Le più comuni,  tuttavia, sono quelle di infossamento della tuba nei ligamenti  peritoneali quali la tecnica di Aldridge e quella di Maghgoub.

– Tecnica di Aldridge: questa tecnica prevede la liberazione della parte inferiore del padiglione per 2 cm circa ed il posizionamento di punti non trasfiggenti a circa 0,5 cm dall’orifizio. Il peritoneo pre-tubarico viene quindi aperto e il padiglione infossato in questa tasca che viene chiusa con una sutura tubo- peritoneale in vicryl n. 1.

      – Tecnica di Mahgoub: questa tecnica, proposta nel 1971, prevede la fissazione dell’ovaio alla faccia anteriore del ligamento  largo, lasciando intatti i suoi peduncoli vascolari. Il dislocamento ovarico impedisce la captazione da parte del padiglione tubarico dell’ovocita maturo.  La tecnica originale prevede in effetti la creazione di una tasca peritoneale nel ligamento largo sotto il ligamento rotondo in cui I risultati descritti in termini di efficacia, reversibilità e  preservazione della normale funzione ovarica sono lusinghieri ma ricavati da una casistica limitata e con un follow-up breve.

  – Tecnica di Schonauer (1979): la tecnica proposta parte dal programma di provvedere ad una restituzione funzionale, quando  richiesta, dalla tuba in epoca successiva. Si pratica un’incisione del ligamento largo a circa 2-3 cm dal  margine uterino e a 2 cm  al di sotto delle tube. Con una pinza Bengolea, si penetra nell’incisura praticata e con movimenti di apertura e chiusura “va e vieni” si determina la formazione di un tunnel di circa 4 cm di lunghezza e 1,5 cm di larghezza e si fuoriesce dalla stessa faccia anteriore del mesosalpinge. Dopo aver posto dei fili trasfiggenti presso la porzione ampollare della tuba, li si afferrano e si tirano con la pinza di Bengolea passata nel tunnel. In tal modo l’estremità resa libera della tuba viene portata nel  tunnel del mesosalpinge, arrestando la trazione sui fili nel  momento in cui tutto il padiglione tubarico è situato nel tunnel.  Si fissa la parete tubarica istmica al foro di entrata del tunnel con punti in mersilene  in modo da impedire la fuoriuscita e con punti in catgut si chiude l’estremità  mediale del tunnel  stesso. Nel caso che la donna intenda veder ripristinata la propria fertilità, se si dovessero riscontrare difficoltà nello scivolamento del padiglione della tasca sottoperitoneale, è possibile  praticare l’asportazione dell’intero tassello del mesosalpinge, ricostruendo successivamento la sua continuità. Solo un caso così trattato ha richiesto un reintervento per  riaquistare la fertilità.  Il risultato è stato del tutto soddisfacente.    

F) TERMOCOAGULAZIONE: (pinze coccodrillo sec. Semm, collegate ad apparecchi tipo Endotherm, Wolf o Endocoagulator, Wisap): il riscaldamento è prodotto senza che l’elettricità venga a contatto con l’organismo e,  pertanto, risulta minore il rischio di bruciature di organi   vicini. L’intervento può essere completato dalla sezione del tratto coagulato.  Con un riscaldamento di 140 °C per almeno 30″  il tratto di tuba distrutto si aggira sui 6-8 mm e con una profondità di 1-2 cm. Il tratto danneggiato viene rimpiazzato da una plica peritoneale. Di recente è stato introdotto il Gyneco-Thermal-Cautery-System.  Il sistema comprende un piccolo gancio metallico riscaldato dalla corrente di una batteria.  La tuba è coagulata, sezionata e l’emostasi viene ottenuta per cauterizzazione.   La porzione di tuba distrutta risulta minima.  REVERSIBILITA’: buona per la limitata distruzione tissutale di circa 1-2 cm (8 mm per la presa della pinza più 2-3 mm da ciascun lato). In complesso gli insuccessi delle tecniche di coagulazione sembrano essere correlati all’impiego di apparecchiature tra loro  incompatibili e ad una coagulazione inadeguata. Al momento le tecniche bipolari che coagulano meno 2 cm di tuba ed erogano una potenza inferiore ai 20-25 watt sembrano avere un  tasso di insuccessi inaccetabile.  In caso di fallimento all’esame istologico della tuba si evidenzia di frequente l’endosalpinge sano ed il tessuto muscolare cicatrizzato che circonda la tuba pervia. Pertanto la causa più frequente di insuccesso è un’elettrocoagulazione incompleta.  Il controllo visivo, quindi, non è sufficiente ad assicurare una  completa coagulazione delle tube; tale rischio sembra essere  ridotto dall’uso di amperometro o di un misuratore ottico.

  G) CRIOTRATTAMENTO: è stato proposto l’impiego di una sonda criogena fatta passare  per via transcervicale per applicare temperature di -160 °C per  circa 5′ al fine di provocare la distruzione dell’epitelio nelle zone cornuali dell’utero.  L’apparecchiatura richiesta risulta più complessa di quella necessaria per termocoagulazione; inoltre al momento, non è stata ancora verificata la sicurezza contraccettiva della metodica.

H) LASER:  il laser, in particolare il CO₂ e lo YAG-laser sono stati di  recente applicati per ottenere l’occlusione tubarica per via celioscopica. I vantaggi della precisione del taglio e dell’emostasi sono inficiati dal costo dell’apparecchiatura richiesta e dai possibili danni agli organi viciniori.

I) OCCLUSIONE MECCANICA:  L’occlusione meccanica del lume tubarico può essere ottenuta per  via esterna alla tuba come nel caso delle clips di Hulka, anelli in silastic di Yoon, endoloop di Pomeroy oppure per via interna con l’apposizione di dispositivi intraluminali tubarici in genere sotto guida isteroscopica.  

• CLIPS di HULKA-CLEMENS: le dimensioni della clip di Hulka sono di 15 x 4 x 3 mm.  La clip è applicata alla tuba, per via celioscopica, con uno strumento specifico ed è tenuta in posizione chiusa da una molla in acciaio inossidabile placcata di oro per ridurre le reazioni peritoneali. I fallimenti sono correlati ad un errato posizionamento in genere troppo distale sul decorso della tuba, oppure obliquo rispetto all’asse della tuba o infine su strutture vicine. Inoltre, tra le possibili spiegazioni di un insuccesso, bisogna  considerare la possibilità di un’imperfezione dell’apparecchiatura. Altri tipi di clips sono quella di Bleier, la Tupla-clip e la clip di Filshie costruita in titanio rivestito di silastic.Quest’ultimo tipo di clip risulta molto utilizzato in Canada. VANTAGGI: perfetta tolleranza. Le celioscopie di controllo mostrano una epitelizzazione completa delle clips e l’assenza di aderenze ed effetti indesiderati. EFFETTI INDESIDERATI: lesioni traumatiche della tuba e del mesosalpinge con emorragia. Dolenzia pelvica per 24-48 h. (4-26% dei casi).  La perdita della clip in cavità addominale è rara. TASSO DI GRAVIDANZA: per una corretta applicazione è basso e sovrapponibile a quello dell’elettrocoagulazione. Insuccessi in caso di scorretta applicazione sia per errore tecnico che per difetto della strumentazione.  La reversibilità è elevata; il tratto di tuba danneggiato corrisponde alla larghezza della clip (circa 5-6 mm) (72,73).

• Anelli in silastic (Falope ring): l‘applicazione può essere effettuata per via laparoscopica con l’ausilio di un particolare strumento denominato Laprocator.   Questo è dotato di un cilindro cavo centrale all’interno del quale viene tirata un’ansa di tuba. Azionando un cilindro esterno viene fatta scendere sull’ansa tubarica una striscia di silastic  precedentemente caricata sul dispositivo. VANTAGGI: l’efficacia della tecnica è molto elevata (1-16‰ di insuccesso) come anche la  tollerabilità. EFFETTI INDESIDERATI: dolore pelvico per 24-48 h.; perdita dell’anello in cavità addominale; sezione o lacerazione della  tuba o del suo meso da parte dell’anello con possibile emorragia soprattutto in caso di tuba grossa, edematosa; ematoma del mesosalpinge (0,2%).  I fallimenti possono essere ascritti ad una spontanea ricanalizzazione. Una volta atrofizzata l’ansa al di sopra dell’anello, lo stesso anello si sgancia creandosi così il presupposto per una ricanalizzazione. REVERSIBILITA’: non elevata essendo il tratto tubarico interessato di circa 3 cm di lunghezza (74).
  • Endoloop di Pomeroy: come i precedenti di facile applicazione e quasi del tutto esenti da rischi emorragici e di lesioni viscerali (42-43).
    

L) OCCLUSIONE INTRALUMINALE:  L’occlusione per via intraluminale si avvale del posizionamento sotto guida isteroscopica di vari dispositivi:

• DISPOSITIVI INERTI:

 a) Utero Tubal Device Junction (UTDJ) o dispositivo di Hosseinian: è un dispositivo di forma conica (lunghezza 7-9 mm, larghezza alla base di 2 mm e all’apice di 1 mm), costruito in silicone, dotato di un sistema di ancoraggio costituito da quattro uncini   metallici che hanno lo scopo di penetrare nel miometrio e bloccare il dispositivo.

b) microspirali Essure: il ricorso a sostanze sclerosanti produce una ostruzione tubarica permanente ma presenta il rischio di passaggio dei prodotti utilizzati in cavità peritoneale. Le microspirali ESSURE sono costituite in nickel e titanio e fibre elastiche di polietilene dotate di apertura dinamica per cui il diametro iniziale delle microspirali passerà da 0.8 mm iniziali a 1.8 mm dopo il posizionamento parziale negli osti tubarici (3-8 spirali restano sporgenti nella cavità uterina). Nel giro di 2-3 mesi si produrrà una ostruzione completa ed irreversibile degli osti tubarici a causa della reazione fibrotica da corpo estraneo  (11). L’intervento è effettuato in fase follicolare precoce, mediante Office Hysteroscopy utilizzando un isteroscopio di 4.5 mm con ottica a 30°, canale operativo di 5 Fr e soluzione fisiologica tiepida, per prevenire lo spasmo tubarico, come mezzo di distensione (2). E’ consigliata terapia contraccetiva per i primi 3 mesi dopo l’intervento ed un controllo isterosalpingografico dopo tale periodo. All’esame ISG si visualizzeranno le microspirali con la punta sferica alle estremità distali e quindi, procedendo in senso latero-mediale, il nodo di saldatura, il tratto di spirale intratubarico, quello intrauterino, la punta interna. Si misura la distanza della punta distale dalla banda di saldatura che deve essere di 5 mm e il rapporto tratto intratubarico/intrauterino che deve essere >2/1. La metodica ESSURE può essere utilizzata con successo anche nei casi in cui occorre ottenere l’occlusione preliminare degli osti tubarici in pazienti candidate a trattamento FIV ed affette da idrosalpinge, qualora non sia possibile ricorrere all’intervento in laparoscopia o laparotomia  (3). Effetti collaterali: frequentemente possono comparire algia pelvica crampiforme, spotting e nausea nei giorni seguenti all’intervento. Gravi complicazioni: sono possibili perforazioni tubariche, espulsione o migrazioni del dispositivo (4). La metodica ESSURE è l’unico metodo di sterilizzazione transcervicale attualmente approvato in Italia. Ha un’efficacia >90%.

  c) Hidrogel Tubal Blocking Device o dispositivo P.Block: ideato da Brundin, è costituito da un corpo idrogelico che è un composto polimerico del polivinil-pirrolidone della lunghezza di circa 4 mm e con un diametro di 1.2 mm; tale sostanza è fissata ad un filo di nylon per impedirne la migrazione attraverso la tuba. Il rigonfiamento della sostanza idrofila avviene in circa 20-30  minuti nella porzione istmica della tuba.

  d) Nylon Intratubal Device o dispositivo di Hamou: è costituito da nylon chirurgico del diametro di 1 mm e presenta un sistema di ancoraggio distale formato da due piccole ali. Il tratto intermedio del dispositivo ha una lunghezza di circa 30 mm ed è molto flessibile potendosi adattare così al decorso della tuba. Il dispositivo è montato in catetere-guida che può essere introdotto in cavità uterina sotto controllo isteroscopico. E’ da notare che questo dispositivo non occlude il lume tubarico ma agisce al suo interno.

   e) silicone liquido: il dispositivo di Erb e Reed permette il deflusso nel lume della tuba di silicone liquido e di un catalizzatore attraverso la punta di un otturatore di gomma posizionato in corrispondenza dell’ostio tubarico per via isteroscopica. Il silastic sotto forma di liquido viscoso, in presenza del catalizzatore, diventa di consistenza gommosa in circa 4 minuti, e ciò permette di evitare il rischio che il silastic possa passare in cavità addominale. Si crea così uno stampo lungo tutto il decorso  della tuba. E’ prevista anche la presenza di un’ansa per la sua rimozione. VANTAGGI: è una procedura molto efficace che viene condotta per vie naturali, rapida e poco dolorosa. SVANTAGGI: difficoltà nella corretta introduzione del silicone; necessità di un’apparecchiatura ancora complessa; elevato costo del kit. Qualche difficoltà in caso di retroversoflessione uterina. REVERSIBILITA’: tasso di reversibilità elevato per i dispositivi meccanici inerti; l’esame istologico delle tube non ha mostrato segni di danno a loro carico. Tuttavia la reversibilità completa non è stata, al momento, completamente dimostrata. Le metodiche che si basano sull’uso dei tamponi di silicone a stampo, invece, hanno mostrato una scarsa reversibilità

  e) agenti chimici: Alla base di tale tipo di tecnica, per la maggior parte ancora di carattere sperimentale, vi è la ricerca di una sostanza non tossica che posta nelle tube di Falloppio produca una necrosi locale con fibrosi ed occlusione del lume dovuta alla cicatrizzazione. Purtroppo, la maggior parte degli agenti chimici valutati si sono dimostrati o troppo tossici o inefficaci nel produrre un’occlusione tubarica.  Tra le sostanze sperimentate si trovano:agenti caustici (nitrato di argento, etanolo, formalina),    agenti sclerosanti   (sodio moruato); agenti   granulomatogeni (talco); agenti citotossici   (guinacrina); collanti   (metilcianocrilato);acqua bollente. Tecniche di applicazione: per via isteroscopica e cateterizzazione dell’ostio tubarico oppure alla cieca con dispositivo FEMCEPT. Particolare interesse ha suscitato l’impiego di collanti (sterilizzazione trans-cervicale con metil-2-cianocrilato mediante dispositivo FEMCEPT): il meti-2-cianocrilato viene introdotto entro 5 gg. dalla fine del ciclo mestruale a livello delle giunzioni utero-cornuali delle tube, servendosi del dispositivo citato. E’ una tecnica rapida, richiede solo 5 minuti, e non necessita di anestesia. Tuttavia  si osserva una percentuale di fallimento del 10% circa. Non è stato riportato nessun effetto collaterale.  Negli ultimi anni l’interesse nei riguardi dell’impiego delle sostanze chimiche si è ridotto a causa della scarsa affidabilità, delle possibili complicanze e dei possibili effetti dannosi a  lungo termine nei tessuti esposti.   REVERSIBILITA’: scarsa per l’elevata distruzione tissutale. 

COMPLICANZE DELLA STERILIZZAZIONE TUBARICA

IMMEDIATE: le complicanze immediate della sterilizzazione elettiva sia per via vaginale che addominale possono essere

• emorragia

• infezione. 

• Lesioni ureterali, vescicali ed intestinali (1/‰): sono stati descritti casi di bruciatura accidentale dell’intestino e della parete addominale per la creazione di  correnti aberranti.  Le lesioni intestinali si riconoscono al momento o ad una settimana di distanza per un quadro peritonitico a partenza dall’ansa  intestinale lesa

• mortalità (57 su 100.000 casi) per complicanze anestesiologiche, sepsi ed emorragie. 

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE: Sindrome algica post-sterilizzazione: costituita da dolori pelvici, dismenorrea, dispaurenia, irregolarità mestruali, menometrorragie. al  momento non si può trarre delle conclusioni definitive su eventuali effetti a distanza dell’intervento di sterilizzazione tubarica almeno da un punto di vista organico; da un punto di  vista psicosessuale invece esiste un complessivo accordo su di un effetto favorevole dell’intervento. 

TASSO DI INSUCCESSO: circa 4/‰. La maggior parte delle gravidanze insorge nel primo anno dopo l’intervento. Bisogna sottolineare che il 7% circa delle gravidanze insorte è ectopico. E’, pertanto, necessario un attento follow-up nel primo anno (particolare attenzione per l’insorgenza di gravidanze  extrauterine). 

REVERSIBILITA’: L’intervento di sterilizzazione tubarica, provocando in genere una interruzione della continuità del lume della salpinge, ha insito in sè il concetto di irreversibilità (diversamente dalla contraccezione); tuttavia la frequente richiesta a posteriori da  parte di molte donne di restaurare la potenzialità riproduttiva ha fatto sì che, secondo le moderne vedute, l’intervento di sterilizzazione tubarica ideale debba rispondere non solo a  criteri di affidabilità assoluta in senso anticoncezionale ma allo stesso tempo prevedere una lesione tubarica minima tale da permettere un successivo intervento di ricanalizzazione. 

 In conclusione la sterilizzazione tubarica è un intervento poco diffuso in Italia, di elevata efficacia e con scarse percentuali di complicanze limitate quasi tutte alla cosiddetta sindrome da sterilizzazione e consistente in menometrorragia e algia pelvica. Le tecniche più utilizzate sono la legatura e sezione tubarica laparotomica sec. Pomeroy modificata, l’applicazione  di endoloop o anelli in silastic, la coagulazione-legatura-sezione percelioscopica e l’applicazione isteroscopica di ESSURE.   Le complicanze sono sovrapponibili per tutte queste tecniche (55-58).

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli