Sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser

La S. di Rokintasky-Kuster-Hauser è una condizione di agenesia utero-vaginale dovuta a mancata fusione o mancata canalizzazione dei dotti di Mϋller durante l’organogenesi.

L’etiologia è da ricondurre all’esposizione del feto in utero a fattori tosso-infettivi (1-5).

L’amenorrea primaria è il sintomo che spinge la paziente all’osservazione ginecologica. Presenti pubarca e telarca, cariotipo, genitali esterni e mammelle sono normali.

L’utero è rappresentato da corni uterini atrofici e i ⅔ superiori della vagina da tessuto fibroso; non vi è imene. Le ovaie sono normali e normofunzionanti.

Nella maggior parte dei casi di MRKH non vi sono altre anomalie morfologiche nè ritardi di crescita o disturbi mentali (MRKH tipo 1) ma frequentemente si possono riscontrare malformazioni renali e vertebrali (MRKH tipo 2) fino a configurare la cosidetta “Associazione MURCS”, una condizione molto rara caratterizzata dalla contemporanea presenza di diverse anomalie di sviluppo (6-15).

La terapia è di tipo chirurgico ed è finalizzata a migliorare i rapporti sessuali: creazione di neo-vagina artificiale utilizzando lembi cutanei (metodo McIndoe), graft peritoneale (Davydov procedure) o intestinali o mediante la tecnica di Vecchietti (16-22). La tecnica di Vecchietti prevede l’inserimento, a livello del fondo cieco della vagina, di una dispositivo di forma ovalare che successivamente, con intervento laproscopico, viene messo in trazione con fili che dall’interno dell’addome fuoriescono all’esterno e sono progressivamente stirati in alto di 1 cm al giorno mediante un semplice apparecchio meccanico (23-40).

La gravidanza non è possibile per queste donne che possono, nei paesi dove ciò è permesso, usufruire della fecondazione in vitro con propri ovociti e della maternità surrogata (“utero in affitto”) (41-45).

Trapianto di utero: Il trapianto di utero è stato effettuato per la prima volta nel 2000,  in Arabia Saudita, su una donna di 26 anni prelevando l’organo da donatrice deceduta. Per sopravvenute complicanze trombotiche, l’utero è stato successivamente rimosso. In Svezia, presso l‘università di Goteborg sono stati effettuati con successo 2 trapianti di utero da madre a figlia, di quest’ultime ultime una era affetta da RKHS e l’altra era stata precedentemente sottoposta ad isterectomia per K cervicale.  In Italia questo tipo di intervento è proibito. Il trapianto di utero da donatrice vivente richiederebbe in Italia un’apposita legge come per i trapianti di polmone e intestino. L’intervento sperimentale sui topi  ha riscontrato una percentuale di successo in termini di gravidanze del 10%.

Vagina biotech:  Per la prima volta al mondo, nel 2006, Il tessuto mucoso è stato ricostruito in provetta utilizzando cellule autologhe delle stesse pazienti ed è stato poi trapiantato in 2 pazienti. L’intervento di ricostruzione biotech e il successivo trapianto sono stati effettuati con successo da Cinzia Marchese del dipartimento di medicina sperimentale dell’università La Sapienza di Roma e da Pierluigi Benedetti Panici, Direttore del DAI di Ginecologia e Ostetricia dello stesso ateneo.

Bibliografia:

1. S. Saraf; P. Saraf (2007). McIndoe Vaginoplasty: Revisited. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 6(2).
2. Vecchietti G (1965). [Creation of an artificial vagina in Rokitansky-Küster-Hauser syndrome]. Attual Ostet Ginecol 11 (2): 131–47  (in Italian).
3. K. Morcel, D. Guerrier, T. Watrin, I. Pellerin, and J. Levêque, “The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: clinical description and genetics,” Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction, vol. 37, no. 6, pp. 539–546, 2008.
4. J. E. Griffin, C. Edwards, and J. D. Madden, “Congenital absence of the vagina. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome,” Annals of Internal Medicine, vol. 85, no. 2, pp. 224–236, 1976.
5. Evans TN, Poland ML, Boving RL. Vaginal malformations. Am J Obstet Gynecol. 1981;141(8):910–920.
6. Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, et al. Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod. 2006;21(3):792–797.
7. Nodale C, Ceccarelli S, Giuliano M, et al. Gene expression profile of patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: new insights into the potential role of developmental pathways. PloS One. 2014;9(3):e91010. [PMC free article] 
8. Bombard DS, 2nd, Mousa SA. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: complications, diagnosis and possible treatment options: a review. Gynecol Endocrinol. 2014;30(9):618–623.
9. Acien P, Acien M, Sanchez-Ferrer M. Complex malformations of the female genital tract. New types and revision of classification. Hum Reprod. 2004;19(10):2377–2384. 
10. Oppelt P, Renner SP, Brucker S, et al. The VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation) classification: a new classification for genital malformations. Fertil Steril. 2005;84(5):1493–1497. 
11. Duncan PA, Shapiro LR, Stangel JJ, Klein RM, Addonizio JC. The MURCS association: Mullerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia. J Pediatr. 1979;95(3):399–402.
12. Londra L, Tobler K, Wu J, Kolp L. Mayer-rokitansky-kuster-hauser syndrome associated with severe inferior vena cava stenosis. Case Rep Obstet Gynecol. 2014;2014:745658. [PMC free article] 
13. Oppelt PG, Lermann J, Strick R, et al. Malformations in a cohort of 284 women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (MRKH) Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:57. [PMC free article]
14. Fedele L, Dorta M, Brioschi D, Giudici MN, Candiani GB. Magnetic resonance imaging in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Obstet Gynecol. 1990;76(4):593–596. 
15. Pompili G, Munari A, Franceschelli G, et al. Magnetic resonance imaging in the preoperative assessment of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Radiol Med. 2009;114(5):811–826.
16. Fedele L, Bianchi S, Tozzi L, Borruto F, Vignali M (1996). A new laparoscopic procedure for creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil. Steril. 66 (5): 854–7
17. Fedele L, Bianchi S, Frontino G, Ciappina N, Fontana E, Borruto F. Laparoscopic findings and pelvic anatomy in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Obstet Gynecol. 2007;109(5):1111–1115.
18. Lermann J, Mueller A, Wiesinger E, et al. Comparison of different diagnostic procedures for the staging of malformations associated with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril. 2011;96(1):156–159.
19. Fiaschetti V, Taglieri A, Gisone V, Coco I, Simonetti G. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome diagnosed by magnetic resonance imaging. Role of imaging to identify and evaluate the uncommon variation in development of the female genital tract. J Radiol Case Rep. 2012;6(4):17–24.[PMC free article]
20. Preibsch H, Rall K, Wietek BM, et al. Clinical value of magnetic resonance imaging in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome: diagnosis of associated malformations, uterine rudiments and intrauterine endometrium. Eur Radiol. 2014;24(7):1621–1627.
21. Troiano RN, McCarthy SM. Mullerian duct anomalies: imaging and clinical  issues. Radiology. 2004;233(1):19–34.
22. Nakhal RS, Creighton SM. Management of vaginal agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(6):352–357. 
23. Laufer MR. Congenital absence of the vagina: in search of the perfect solution. When, and by what technique, should a vagina be created? Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(5):441–444. 
24. Committee on Adolescent Health Care Committee opinion: no. 562: mullerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Obstet Gynecol. 2013;121(5):1134–1137. 
25. Callens N, De Cuypere G, De Sutter P, et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Hum Reprod Update. 2014;20(5):775–801.
26. Willemsen WN, Kluivers KB. Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. Fertil Steril. 2015;103(1):220–227.e1.
27. Routh JC, Laufer MR, Cannon GM, Jr, Diamond DA, Gargollo PC. Management strategies for Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser related vaginal agenesis: a cost-effectiveness analysis. J Urol. 2010;184(5):2116–2121. 
28. McQuillan SK, Grover SR. Dilation and surgical management in vaginal agenesis: a systematic review. Int Urogynecol J. 2014;25(3):299–311. 
29. Roberts CP, Haber MJ, Rock JA. Vaginal creation for mullerian agenesis. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(6):1349–1352.
30. Ingram JM. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 1981;140(8):867–873.
31. Borruto F. Mayer-Rokitansky-Kuster Syndrome: Vecchietti’s personal series. Clin Exp Obstet Gynecol. 1992;19(4):273–274. 
32. Borruto F, Camoglio FS, Zampieri N, Fedele L. The laparoscopic Vecchietti technique for vaginal agenesis. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(1):15–19. 
33. Creatsas G, Deligeoroglou E. Vaginal aplasia and reconstruction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(2):185–191. 
34. McIndoe A. The treatment of congenital absence and obliterative conditions of the vagina. Br J Plast Surg. 1950;2(4):254–267.
35. Benedetti Panici P, Maffucci D, Ceccarelli S, et al. Autologous in vitro cultured vaginal tissue for vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: anatomic and functional results. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(2):205–211.
36. Nodale C, Vescarelli E, D’Amici S, et al. Characterization of human vaginal mucosa cells for autologous in vitro cultured vaginal tissue transplantation in patients with MRKH syndrome. Biomed Res Int. 2014;2014:201518. [PMC free article]
37. Cai B, Zhang JR, Xi XW, Yan Q, Wan XP. Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: feasibility and short-term results. BJOG. 2007;114(12):1486–1492. 
38. Mane SB, Shastri P, Dhende NP, et al. Our 10-year experience of variable Mullerian anomalies and its management. Pediatr Surg Int. 2010;26(8):795–800. 
39. Cao L, Wang Y, Li Y, Xu H. Prospective randomized comparison of laparoscopic peritoneal vaginoplasty with laparoscopic sigmoid vaginoplasty for treating congenital vaginal agenesis. Int Urogynecol J. 2013;24(7):1173–1179. 
41. Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben-ami I, Strassburger D, Ron-El R. In vitro fertilization surrogacy in rare coexisting Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome and triple X karyotype. Fertil Steril. 2011;95(5):1788.e11–e13. 
42. 39. Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I, Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Hum Reprod. 2012;27(1):126–130. 
43. Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome) Int J Fertil Womens Med. 2004;49(2):79–82.
44. Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003;9(5):483–491.
45. Ben-Rafael Z, Bar-Hava I, Levy T, Orvieto R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Hum Reprod. 1998;13(6):1470–1471.
46. Cakmak H, Rosen MP. Random-start ovarian stimulation in patients with cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(3):215–221.
47. Bean EJ, Mazur T, Robinson AD. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009;22(6):339–346. 
48. Heller-Boersma JG, Schmidt UH, Edmonds DK. Psychological distress in women with uterovaginal agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome, MRKH) Psychosomatics. 2009;50(3):277–281.
49. Weijenborg PT, ter Kuile MM. The effect of a group programme on women with the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. BJOG. 2000;107(3):365–368.
50. Sanfilippo JS. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome: it’s more than the anatomy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009;22(6):337–338.
51. Poland ML, Evans TN. Psychologic aspects of vaginal agenesi. J Reprod Med. 1985;30(4):340–344.
52. McQuillan SK, Grover SR. Systematic review of sexual function and satisfaction following the management of vaginal agenesis. Int Urogynecol J. 2014;25(10):1313–1320.
53. Petrozza JC, Gray MR, Davis AJ, Reindollar RH. Congenital absence of the uterus and vagina is not commonly transmitted as a dominant genetic trait: outcomes of surrogate pregnancies. Fertil Steril. 1997;67:387–389. 
54. Raziel A, Vaknin Z, Schachter M, et al. Ultrasonographic-guided percutaneous transabdominal puncture for oocyte retrieval in a rare patient with Rokitansky syndrome in an in vitro fertilization surrogacy program. Fertil Steril. 2006;86(6):1760–1763.