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CLASSIFICAZIONE: La struttura delle sinechie permette una distinzione delle stesse in: sinechie mucose: hanno lo stesso aspetto dell’endometrio, sono molto fragili, sanguinano facilmente e si rompono facilmente con la punta dell’ottica; sinechie muscolari: hanno un asse centrale muscolo-tendineo e sono ricoperte da un endometrio pallido e atrofico; sinechie fibrose: hanno un asse centrale tendineo, translucenti perché non ricoperte da endometrio. In base alla consistenza (mucosa/fibrosa), allo spessore e all’ampiezza le sinechie possono essere minime, moderate, severe, totali o parziali. In base (Valle e Sciarra, 1988).
SINDROME DI ASCHERMAN
La S. di Ascherman è una patologia caratterizzata dalla presenza di sinechie intrauterine, ostruzione del sistema cervicale interno e amenorrea. Le aderenze intracavitarie possono comportare o meno l’obliterazione della cavità ma sempre compromettono la funzionalità endometriale e producono ipo-amenorrea. Le sinechie endouterine possono essere considerate, dal punto di vista anatomo-patologico, come una «endometrite fibrotica», cioè esito di endometrite acuta. Si osservano per la maggior parte in pazienti sottoposte a numerose interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) eseguite con revisione cavitaria (1).
1) Frequenza: negli ultimi anni è aumentata per la maggiore precisione diagnostica, per l’aumento delle IVG, per l’aumentato uso dello IUD e per il rinnovato diffondersi delle malattie veneree e TBC; si ritiene che vari tra lo 0,3% e il 21,5%, con i tassi più alti segnalati in Israele, Grecia e Sud America
2) Eziologia: Le revisioni cavitarie costituiscono il 90% delle cause etiologiche Asherman (2). Le R.C. per aborto rtenuto sono gravate da una percentuale di A.S. del 30,9% mentre le R.C. per aborto incompleto 
hanno un 6,4% di A.S. (3); il 25% è la percentuale che grava su una R.C. post-partum per ritenzione placentare se effettuata a distanza >15 giorni dal parto; questa elevata percentuale è giustificata dal basso livello di estrogeni nel periodo postpartum, che non riesce a stimolare la crescita e la rigenerazione dell’endometrio (3). Le donne con anamnesi positiva per IVG eseguita con D&C costituiscono il gruppo più numeroso di pazienti Ascherman (2). Le sinechie sono esito di flogosi post-abortive per incompleto svuotamento o mancata asepsi operatoria oppure sono esito di un curetage troppo energico che supera la membrana basale dell’endometrio e provoca la perdita dello stroma sia l’evento chiave che porta allo sviluppo di IUA. Lo stroma perso viene sostituito da tessuto fibroso, che fa sì che le superfici endometriali opposte si leghino l’una all’altra, determinando la formazione di IUA. La rigenerazione della mucosa endometriale non è più possibile con conseguente collabimento delle pareti uterine (3,4).
hanno un 6,4% di A.S. (3); il 25% è la percentuale che grava su una R.C. post-partum per ritenzione placentare se effettuata a distanza >15 giorni dal parto; questa elevata percentuale è giustificata dal basso livello di estrogeni nel periodo postpartum, che non riesce a stimolare la crescita e la rigenerazione dell’endometrio (3). Le donne con anamnesi positiva per IVG eseguita con D&C costituiscono il gruppo più numeroso di pazienti Ascherman (2). Le sinechie sono esito di flogosi post-abortive per incompleto svuotamento o mancata asepsi operatoria oppure sono esito di un curetage troppo energico che supera la membrana basale dell’endometrio e provoca la perdita dello stroma sia l’evento chiave che porta allo sviluppo di IUA. Lo stroma perso viene sostituito da tessuto fibroso, che fa sì che le superfici endometriali opposte si leghino l’una all’altra, determinando la formazione di IUA. La rigenerazione della mucosa endometriale non è più possibile con conseguente collabimento delle pareti uterine (3,4). Nella nostra esperienza nelle IVG effettuate esclusivamente con cannula di Karman collegata ad un vacuum extractor abbiamo notato, in contrasto con altri AA (5), un netto decremento della AS (1). Altre noxae patologiche della AS possono essere il taglio cesareo, miomectomie, polipectomie, diatermocoagulazione cervicale, menopausa, schistosomia (6).
IUA dopo miomectomia – l’IUA si rileva nel 50% delle donne all’isteroscopia ambulatoriale di follow-up 3 mesi dopo una miomectomia aperta. Il numero di fibromi rimossi era significativamente più alto nelle donne che hanno sviluppato aderenze. Altro elemento aggravante è costituito dalla soppressione ovarica preoperatoria (24). Negli ultimi anni, la resezione isteroscopica è stata ampiamente utilizzata per il trattamento dei fibromi sottomucosi. Si è riscontrata una frequenza di IUA post-chirurgiche del 31,3% e del 45,4% dopo la resezione di fibromi singoli e multipli, rispettivamente. La relazione tra più fibromi può essere un fattore importante, poiché gli IUA sono più comuni nelle donne con fibromi contrapposti.
Anche la resezione isteroscopica del setto uterino è un noto fattore di rischio, con la prevalenza riportata di IUA postoperatori che varia tra il 6 e l’88 %. Il rischio sembra essere maggiore in presenza di un ampio setto con un’ampia superficie. È stato ipotizzato che le superfici ruvide nella cavità uterina, in seguito alla divisione del setto, possano fondersi insieme, determinando la formazione di IUA simile a un setto residuo (25-28).
La tubercolosi genitale sta assumendo in Italia nuova importanza per l’arrivo di popolazione dalle zone sub-sahariane. le sinechie intrauterine costituiscono l’esito di una tubercolosi cronica ulcero-caseosa e cicatriziale che può erodere così profondamente l’endometrio da mettere a nudo le pareti miometriali (7-9).
3) DIAGOSI:
Sintomatologia: varia a seconda che si tratti di sinechie parziali o totali, capaci cioè di impedire parzialmente o totalmente la fuoriuscita del flusso mestruale. Nel primo caso si ha una dismenorrea più o meno intensa ed ipomenorrea; ematometra, ematosalpinge ed amenorrea per le sinechie totali.
- sterilità sia per ostacolo meccanico che per sclerosi dell’endometrio che può ostacolare l’annidamento e la sopravvivenza della blastocisti.
- aborti spontanei e ripetuti, parti prematuri
- placenta accreta
- emorragie post-partum
Isterosalpingografia (ISG): presenta numerosi falsi negativi in particolare per piccole sinechie e falsi positivi in caso di miomi sottomucosi o polipi endometriali o addirittura in casi di cavità
uterina normale. Anche nei casi di diagnosi affermativa non ci si può fidare del reperto radiologico per definire limiti ed gravità della sinechia. L’ISG deve comunque precedere la isteroscopia diagnostica (ISC) per un orientamento preliminare di massima. Radiologicamente le sinechie si presentano come lacune polimorfe nettamente delimitate dal mezzo radiopaco, alcune volte centrali formanti come un 
isolotto, altre volte periferiche e si traducono in segni di minus del fondo o di una parete. Molto spesso non si osserva il decorso delle tube per obliterazione dell’ostio utero-tubarico. Non è raro che l’ISG scolli parzialmente o totalmente le sinechie soprattutto quelle lasse e più recenti. In caso di utilizzazione dei cateteri intracavitari occorre introdurre i cateteri di insufflazione con molta cautela per l’elevato rischio di perforazione delle pareti uterine. Le sinechie post-menopausali si localizzano preferibilmente sul fondo o su un lato della cavità uterina. Le sinechie tubercolari: l’endometrite tubercolare prima ulcera la mucosa e poi provoca sinechie e/o atrofia dell’endometrio. Radiologicamente si presentano quasi sempre centrali e caratteristicamente “a trifoglio”. Si associano alle caratteristiche lesioni tubercolari delle tube.
uterina normale. Anche nei casi di diagnosi affermativa non ci si può fidare del reperto radiologico per definire limiti ed gravità della sinechia. L’ISG deve comunque precedere la isteroscopia diagnostica (ISC) per un orientamento preliminare di massima. Radiologicamente le sinechie si presentano come lacune polimorfe nettamente delimitate dal mezzo radiopaco, alcune volte centrali formanti come un isolotto, altre volte periferiche e si traducono in segni di minus del fondo o di una parete. Molto spesso non si osserva il decorso delle tube per obliterazione dell’ostio utero-tubarico. Non è raro che l’ISG scolli parzialmente o totalmente le sinechie soprattutto quelle lasse e più recenti. In caso di utilizzazione dei cateteri intracavitari occorre introdurre i cateteri di insufflazione con molta cautela per l’elevato rischio di perforazione delle pareti uterine. Le sinechie post-menopausali si localizzano preferibilmente sul fondo o su un lato della cavità uterina. Le sinechie tubercolari: l’endometrite tubercolare prima ulcera la mucosa e poi provoca sinechie e/o atrofia dell’endometrio. Radiologicamente si presentano quasi sempre centrali e caratteristicamente “a trifoglio”. Si associano alle caratteristiche lesioni tubercolari delle tube. ISTEROSCOPIA: l’isteroscopia è considerata il “gold standard” per la diagnosi delle aderenze intrauterine, questa condizione P
ossibilità di esame minuzioso del canale cervicale con l’ISC mentre con l’ISG non è possibile che una valutazione molto sommaria. Le
aderenze del canale cervicale ne riducono il diametro e ne deformano il contorno. Le sinechie centrali sono colonne verticali o oblique con estremità èvasèes. Le sinechie marginali si presentano come cornetti o benderelle che spesso nascondono gli osti tubarici.
ossibilità di esame minuzioso del canale cervicale con l’ISC mentre con l’ISG non è possibile che una valutazione molto sommaria. Le aderenze del canale cervicale ne riducono il diametro e ne deformano il contorno. Le sinechie centrali sono colonne verticali o oblique con estremità èvasèes. Le sinechie marginali si presentano come cornetti o benderelle che spesso nascondono gli osti tubarici.USG: non è un metodo affidabile per diagnosticare la sindrome di Asherman, nonostante possa suggerire una malattia 
intrauterina adesiva. Il recente avvento degli ultrasuoni tridimensionali (3D) ha ulteriormente migliorato il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi delle anomalie uterine, poiché consente l’imaging dell’utero in piani che non possono essere ottenuti con l’imaging bidimensionale (2D) standard (16,45-57).
intrauterina adesiva. Il recente avvento degli ultrasuoni tridimensionali (3D) ha ulteriormente migliorato il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi delle anomalie uterine, poiché consente l’imaging dell’utero in piani che non possono essere ottenuti con l’imaging bidimensionale (2D) standard (16,45-57).CLASSIFICAZIONE: La struttura delle sinechie permette una distinzione delle stesse in: sinechie mucose: hanno lo stesso aspetto dell’endometrio, sono molto fragili, sanguinano facilmente e si rompono facilmente con la punta dell’ottica; sinechie muscolari: hanno un asse centrale muscolo-tendineo e sono ricoperte da un endometrio pallido e atrofico; sinechie fibrose: hanno un asse centrale tendineo, translucenti perché non ricoperte da endometrio. In base alla consistenza (mucosa/fibrosa), allo spessore e all’ampiezza le sinechie possono essere minime, moderate, severe, totali o parziali. In base (Valle e Sciarra, 1988).
STADIAZIONE DELLE SINECHIE INTRAUTERINE: sec. la Società Europea di Isteroscopia (1989):
I – Aderenze sottili o filmiche che possono essere facilmente rotte dal solo isteroscopio, aree cornuali normali;
II – Singole aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, che non possono essere rotte dal solo isteroscopio, indenni entrambi gli osti tubarici;
IIa – Aderenze che occludono la sola zona interna al canale cervicale. Cavità uterina superiore normale;
III – aderenze rigide che collegano parti separate della cavità uterina, obliterazione unilaterale degli osti tubarici;
IIIa – Aderenze estese delle pareti della cavità uterina con ipo-amenorrea;
IIIb – Combinazione di III e IIIa;
IV – Estese aderenze rigide con accollamento delle pareti uterine. Entrambi gli osti tubarici occlusi.
Stadiazione delle sinechie intrauterine sec. l’American Fertility Society: stadio I (mild) 1–4, stadio II (moderato) 5–8, stadio III (severo) 9–12).
TERAPIA
Il momento migliore per l’intervento è in fase proliferativa tardiva-pre-ovulatoria fra l’8° e il 13° giorno del ciclo: infatti in questa fase l’introduzione dell’isteroscopio è facilitata dallo spinning pre-ovulatorio e da una ipotonia relativa dell’area cervico-istmica. E’ preferibile utilizzare isteroscopio operatore da 8 mm a flusso continuo, soluzione di mannitolo al 5% iniettato alla pressione di 120 mmHg con flusso di 300 ml/min con pressione controllata da apposita pompa elettrica (10,11).
A) Lisi delle sinechie intrauterine sotto guida isteroscopica, rispettando l’endometrio e 
le zone integre, mediante semplice pressione dell’ottica isteroscopica in caso di aderenze lasse oppure taglio delle aderenze nel terzo mediale mediante forbici isteroscopiche a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.) o laser-vaporizzazione o elettroresezione possibilmente con elettrodo bipolare (tipo Versapoint Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA). Quest’ultima tecnica costituisce il gold standard per la lisi delle aderenze intrauterine di medie e grandi dimensioni (11,12). Infatti essa permette una sezione graduale e completa delle aderenze e contemporaneamente un controllo emostatico. Inoltre l’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione; ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (6). L’intervento termina quando la cavità riacquista il suo aspetto normale e il suo volume e sono visibili gli osti tubarici. Se le aderenze sono molto estese è bene effettuare l’intervento sotto guida laparoscopica e/o limitarsi ad effettuare solo una lisi parziale delle aderenze rinviando a 1-2 mesi il completamento dell’intervento.
le zone integre, mediante semplice pressione dell’ottica isteroscopica in caso di aderenze lasse oppure taglio delle aderenze nel terzo mediale mediante forbici isteroscopiche a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.) o laser-vaporizzazione o elettroresezione possibilmente con elettrodo bipolare (tipo Versapoint Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA). Quest’ultima tecnica costituisce il gold standard per la lisi delle aderenze intrauterine di medie e grandi dimensioni (11,12). Infatti essa permette una sezione graduale e completa delle aderenze e contemporaneamente un controllo emostatico. Inoltre l’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione; ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (6). L’intervento termina quando la cavità riacquista il suo aspetto normale e il suo volume e sono visibili gli osti tubarici. Se le aderenze sono molto estese è bene effettuare l’intervento sotto guida laparoscopica e/o limitarsi ad effettuare solo una lisi parziale delle aderenze rinviando a 1-2 mesi il completamento dell’intervento. B) Lisi delle aderenze cervico-istmiche: valutare la direzione dell’angolo cervico-uterino, afferrare la portio con una pinza di Pozzi, Brown, Shroeder o Martin. Dilatare con Hegar n. 2; una piccola quantità di sangue nero può uscire dalla cavità; cauto sondaggio della cavità uterina con isterometro. Dilatare con Hegar fino al n. 8. Un blocco paracervicale e il pretrattamento con candelette di prostaglandine (Cervidil), inserite nel fornice posteriore 2-3 ore prima dell’intervento, può favorire la dilatazione come pure la scelta di un periodo pre-ovulatorio in paziente giovane o un eventuale pretrattamento estrogenico in donne anziane. Dopo l’intervento inserire tubo di Petit-Lefour.
C) Prevenzione di nuove aderenze – Per prevenire il riformarsi di sinechie, dopo l’intervento è opportuno lasciare in cavità uno IUD a piede d’anatra (Massouras Duck’s Foot, Butterfly IUD (71) o tubo di Petit-Lefour) mantenuto in loco per 10-12 giorni. L’MDF è uno IUD a forma di Y, composto da 2 bracci orizzontali su uno stelo verticale e 2 ali triangolari. Il Butterfly è uno IUD a forma di farfalla: ha 2 ali sovrapposte che facilitano l’adattamento dello IUD alla forma della cavità uterina che viene interamente occupata (2). Recentemente un gruppo di studiosi cinesi ha utilizzato, con buoni risulati, acido ialuronico in gel (HA gel) introdotto in cavità uterina mediante catetere di Foley a doppia via dopo l’intervento di adesiolisi (72). Per favorire la ricrescita endometriale si somministrano estrogeni coniugati (Premarin®) in dose di 1.25-2,50 mg/die associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G® cpr) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni (12).
D) ricostituzione della mucosa endometriale: somministrazione estroprogestinica sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin) mg 1.25/die associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni).
E) controllo a distanza di 2 mesi mediante ISG e ISC
Risultati: 80% ripristino del ciclo; 55% Pregnancy Rate
Pre-trattamento: con estroprogestinici non sequenziali o analoghi del Gn-RH per 2-3 mesi. Ma non in caso di aderenze intracervicali.
Controindicazioni all’intervento sono le infiammazioni-infezioni in atto, neoplasie cervicali e dell’utero, presenza di flusso mestruale in atto.
Complicanze:
- la complicanza più frequentemente (1.85%) riportata in letteratura è la perforazione della parete uterina. Quasi sempre si verifica durante le manovre di dilatazione del canale cervicale ma se si verifica durante l’intervento diatermico, per eccessivo voltaggio o durata del singolo pic, produce danni maggiori per il possibile interessamento degli organi viscerali viciniorii (13). Le perforazioni si possono prevenire utilizzando Hegar di gomma, in misura strettamente scalare, cercando sempre il decorso del canale senza forzare, utilizzando prostaglandine PGE2 (Cervidil) per la “maturazione” del collo (14).
- Le lacerazioni cervicali sono meno frequenti soprattutto perchè più prevedibili. Si possono prevenire dosando adeguatamente la forza di trazione sul collo, rispettando i tempi di dilatazione del collo ed infine, nei casi più difficili come nelle nullipare e nelle paziente molto anziane utilizzando il dilatatore di Forgione eventualmente associando un pre-trattamento con Cervidil.
- – Peritonite da “tubal spillage” del liquido usato per la distensione della cavità uterina (15).
- – Recidive: sono molto frequenti. A scopo profilattico si possono utilizzare IUD o un catetere di Foley, il palloncino gonfiabile di Neuwirth ed il “duck foot” di Massouras. E’ stata anche suggerita la somministrazione di estrogeni ad elevate dosi nei giorni successivi all’intervento per accelerare la riparazione ed una copertura antibiotica per 6-7 gg.
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Yours faithfully,
dr. Enzo Volpicelli
References:
- Schenker JG, Margalioth EJ. Intra-uterine adhesions: an updated appraisal. Fertility Sterility 1982; 37:593-610.
- V. Volpicelli, N. Lauda, L. Scotto Di Tella, V. Maisto, P. Laurino, A.A. Ferrari: “IVG: complicanze precoci”. Atti Congresso Nazionale “Applicazione, applicabilità e prospettive della legge 194”, Genova 22-24 Maggio 1981; Cofese Edizioni, Palermo.
- Volpicelli, N. Lauda, L. Scotto Di Tella, V. Maisto, P. Laurino, A.A. Ferrari: “Variazioni tecniche originali al metodo Karman per I.V.G.”. Atti Congresso Nazionale “Applicazione, applicabilità e prospettive della legge 194”, Genova, 22-24 Maggio 1981; Cofese Edizioni, Palermo.
- Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Uterine synechiae (in French). Encyl Med Chir Gynecol 1988; 140A (Suppl): 10-12.
- Dalton VK, Saunders NA, Harris LH, Williams JA, Lebovic DI.Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure. Fertil Steril. 2006; 85(6):1823.e1-3.
- Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV. Asherman syndrome caused by schistosomiasis.Obstet Gynecol. 1995; 85(5 Pt 2):898-9.
- De Brux J.: “Histopatologie gynecologique”. Masson et Cie éd. Paris, 1981.
- Dubois J., Szabert C.: “Endometrites tuberculeuses. Signes, evolution et mode de guèrision”. Rev. Fr. Gynecol. Gnècol. Obstètr.. 1970, 65, 345-349.
- Hoang Ngocminh, Smadja A.: “Infection tuberculeuse de l’utèrus et infertilitè fèminine. Aspects anatomo-pathologiques”. Gynecologie, 1981, 32, 133-135.
- Golan A, Sagiv R, Berar M et al. Bipolar electrical energy in physiologic solution – a revolution in operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;
- Loffer FD. Preliminary experience with the VersaPoint bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a saline distendine medium. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000
- Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study. Fertil Steril 1999; 72(4): 740-743.
- Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000 Aug;96(2):266-70.
- Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001124.
- Phillips AJ. Peritonitis from sorbitol distending medium after hysteroscopy. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 2):1148-9.
-
T. N. Amin, E. Saridogan, D. Jurkovic: Ultrasound and intrauterine adhesions: a novel structured approach to diagnosis and management. Ultrasound in Obst & Gynecol 2015,46,2: 131-139
-
Ein Fall von volligem Schwund ser Gebarmutterhohle nach Auskratzung. Zentralbl Gynaekol 1894; 18: 1337– 1342.
- , , . Septums and synechiae: approaches to surgical correction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 767– 788.
- , , . Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73: 406– 411.
- , . Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1459– 1470.
- , . Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982; 37: 593– 610.
- , , , , . Asherman syndrome – one century later. Fertil Steril 2008; 89: 759– 779.
- , , , , , , , . Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update 2014; 20: 262– 278.
- , , , , , , . Intrauterine adhesions after open myomectomy: an audit. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 179: 42– 45.
- , , , , , , . Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 351– 354.1
- , , , , , . Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multiple apposing submucous myomas. Fertil Steril 2008; 89: 1254– 1259.
- , , , , , , , , . Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod 2004; 19: 1461– 1464.
- , , , , . Role of morphologic characteristics of the uterine septum in the prediction and prevention of abnormal healing outcomes after hysteroscopic metroplasty. Hum Reprod 2014; 29: 1420– 1431.
- , , , , , . Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in women of fertile age. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33: 316– 324.
- , . Intrauterine adhesions: etiology, prevention and treatment. Obstet Gynecol 1963; 22: 626– 629.
- , , . Puerperal endometritis and intrauterine adhesions. Int Surg 1975; 60: 418– 420.
- , , , , , . Endometrial thickness measured by ultrasound scan in women with uterine outlet obstruction due to intrauterine or upper cervical adhesions. Hum Reprod 2008; 23: 306– 309.
- , . Intrauterine adhesions: diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Digest 1966; 8: 41.
- , , , , , . Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 355– 361.
- , , , , , , , , , , . Etiology, treatment, and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125: 121– 124.
- , , , , , . Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome. Fertil Steril 2008; 89: 715– 722.
- , , , , . Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 359– 362.
- , , . Hysteroscopic management of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 653– 657.
- , , , . A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest 2000; 50: 178– 181.
- The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 49: 944– 955.
- , . Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions (Asherman’s syndrome). In Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, J Donnez (ed). Parthenon Publishing: New York, 1994; 305– 322.
- , . Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation. In Endoscopic Surgery for Gynecologists. C Sutton, M Diamond (eds). W. B. Saunders: London, 1998; 511– 524.
- , , , , , , , . The international agreement study on the diagnosis of the septate uterus at office hysteroscopy in infertile patients. Fertil Steril 2013; 99: 2108– 2113.
- , , , , , , . Diagnostic value of hysterosalpingography in the detection of intrauterine abnormalities: a comparison with hysteroscopy. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 1405– 1409.
- , , , , , , , , , , , , . Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103– 112.
- , . The endometrial–myometrial junction: a fresh look at a busy crossing. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 1– 11.
- , , , . Intrauterine adhesions: detection with transvaginal US. Radiology 1996; 199: 757– 759.
- , . Assessing congenital uterine anomalies: the role of three-dimensional ultrasonography. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 29– 36.
- , , , , , . A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids. Hum Reprod 2005; 20: 253– 257.
- Three-dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 109– 117.
- 36, . Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman’s syndrome. J Reprod Med 2007; 52: 1016– 1022.
- 37, , , . Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound 1999; 27: 131– 134.
- , , , . A prospective study to evaluate the efficacy of two- and three-dimensional sonohysterography in women with intrauterine lesions. Fertil Steril 2003; 79: 1222– 1225.
- , , , , , . Three-dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for the detection of intracavitary uterine abnormalities. Int J Gynaecol Obstet 2007; 97: 6– 9.
- , , , , , , . Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty. Fertil Steril 2014; 101: 1392– 1399.
- , , , . Sonohysterography: a technique for endometrial evaluation. Radiographics 1995; 15: 501– 514; discussion 515–516.
- , . Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. J Clin Ultrasound 1993; 21: 87– 95.
- , , , , . Fertility after treatment of Asherman’s syndrome stage 3 and 4. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 398– 402.
- , , , , , , . Live delivery rates in subfertile women with Asherman’s syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or the Versapoint system. Reprod Biomed Online 2004; 8: 720– 725.
- , , , , . Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril 1997; 68: 1141– 1143.
- 46, . Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a result of 65 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 2000; 83: 42– 46.
- , , , , . Hysteroscopic treatment of severe Asherman’s syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod 1999; 14: 1230– 1233.
- , , . Ultrasound-guided transcervical metroplasty. Fertil Steril 1990; 54: 995– 998.
- , , , , , , , , , , , . Transrectal ultrasound-guided hysteroscopic myomectomy of submucosal myomas with a varying degree of myometrial penetration. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 672– 685.
- , , , . Ultrasound is the optimal choice for guidance in difficult hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 715– 718.
- , . Traumatic hypomenorrhea–amenorrhea (Asherman’s syndrome). Fertil Steril 1978; 30: 379– 387.
- , . Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertil Steril 2012; 97: 160– 164.
