Ricostruzione vulvare con flap miocutaneo gracile

I flaps miocutanei del gracile sono stati inizialmente utilizzati come parte di una tecnica per la creazione di un neovagina seguente una totale eviscerazione pelvica (1-5). Sulla base di questa esperienza, si è iniziato a utilizzare questa metodica per la riparazione primaria e la chiusura dei grandi difetti chirurgici nella zona perineale che richiedono fonti di tessuti alternativi  a  seguito di vulvectomia radicale o chirurgia perineale in cui la chiusura primaria della breccia chirurgica sarebbe destinata al fallimento per mancanza di tessuto (6-13). Il muscolo gracile fornisce al lembo cutaneo sovrastante adeguata irrorazione ed innervazione.

Questo intervento non sostituisce la classica plastica a “Z” che dà risultati adeguati se l’asportazione di tessuto cutaneo non è molto estesa. La plastica a “Z” è una tecnica chirurgica utilizzata per l’allungamento o il cambiamento di direzione di una cicatrice cutanea per fini estetici o di mobilità.. Viene eseguita incidendo o eventualmente rimuovendo la cicatrice che si vuole mobilizzare (il braccio centrale della Z) ed eseguendo due incisioni, di lunghezza uguale alla cicatrice in esame,  alle sue estremità con un angolo rispetto ad essa che è tanto più ampio (30-90°) quanto maggiore è l’allungamento-rotazione che si vuole ottenere. I due triangoli così ottenuti vanno scollati con il sottocutaneo, ruotati e quindi suturati iniziando dagli apici dei due triangoli con sutura estetica intradermica utilizzando fili riassorbibili o con punti staccati (14-16).

L’intervento proposto è l’ideale in caso di vulvectomia totetale per lesioni neoplastiche maligne.

La paziente è collocata in posizione litotomica modificata con le ginocchia flesse di 30°; disinfezione perineale, anestesia generale. Una linea segna il riconoscimento del muscolo gracile. Un lembo cutaneo di 21 cm di lunghezza e 6 cm di larghezza è scolpito avendo al centro la linea del gracile (fig. G1). Occorre non superare i 24 cm di lunghezza e i 7 cm di larghezza.

L’incisione comprende cute e sottocute fino ai fasci muscolari (fig. G2).  Il tratto prossimale viene risparmiato per assicurare l’innervazione e l’irrorazione (14).

Il muscolo gracile è isolato e sollevato mediante fettuccia ombelicale. Nella fig. G3 si riconoscono, oltre al muscolo gracile (G), il m. grande adduttore e l’adduttore lungo.

Il muscolo gracile è sezionato ad una distanza di 21 cm circa dal capo prossimale ischiatico (fig. G4)

Il  m. gracile  è suturato sul lembo cutaneo con punti staccati assorbibili n. 0 (fig. G5).

Escissione del tratto prossimale del m. gracile con una piccola forbice di Metzenbaum fino all’area neuro-vascolare che deve essere scrupolosamente lasciata intatta per assicurare l’irrorazione e la sensibilità del flap (fig. G6).

La localizzazione del fascio neuro-vascolare  può essere facilitata incidendo la fascia superiore del m. grande adduttore e scollandola in direzione mediale mediante uno strumento non tagliente come il manico del bisturi (fig. G7). Il color-doppler fornisce un ulteriore aiuto per la localizzazione del peduncolo vascolo-nervoso.

La porzione prossimale del muscolo gracile viene staccata dalla sua inserzione sulla branca ischiatica e suturata al tessuto sottocutaneo dell’innesto. A questo punto, il muscolo gracile è totalmente isolato. Il suo apporto arterioso è assicurato dall’a. circonflessa femorale mediale e da alcuni rami dell’a. otturatoria.

Dopo aver completato anche il flap controlaterale, si somministra alla paziente 1 g di colorante fluoresceina al 10%  per via endovenosa. Dopo 3-5 minuti, la sala operatoria viene oscurata ed una lampada di Wood è focalizzata sui lembi miocutanei. L’area vitale dei lembi presenta una  fluorescenza di colore giallo brillante mentre le aree non vitali si presentano di colore viola scuro e devono essere asportati prima dell’innesto (fig. G8).

Un drenaggio in PVC a sistema chiuso (Mikulicz)  con funzioni di spia, decompressiva e fognante è posto bilateralmente nello spazio precedentemente occupato dal muscolo gracile e viene fatto uscire dal margine distale della ferita (fig. G9).

Il drenaggio viene rimosso dopo 7-8 giorni.

Secondo il CDC (Center for Disease Control and Prevention)  la corretta gestione dei drenaggi consente, da sola,  di ridurre del 35% l’incidenza della deiscenza e delle infezioni della ferita chirurgica   (SSI, Surgical Site Infections) a breve e a lungo termine (17-29).     

I batteri che più frequentemente sono responsabili delle infezioni chirurgiche sono lo stafilococco aureo, lo stafilococco coagulasi negativo, gli enterococchi e l’Escherichia Coli (27-29).

Il rischio di infezione è in relazione alla carica batterica e alla virulenza degli stessi ed è inversamente proporzionale alla resistenza della paziente secondo la formula:

                       

Il lembo viene ruotato, posizionato e suturato con punti staccati riassorbibili, n. 3-0,  per il sottocute e la sutura cutanea è effettuata con filo 4-0 di  Prolene.  (fig. G10).

Si procede alla sutura a strati  della incisione sulla gamba con punti staccati riassorbili Vicryl 1-0 (fig. G11).

La vulva è completamente ricostruita. Dopo 8 giorni  vengono rimossi i drenaggi e le suture.

Degenza media 18,4 giorni.

Complicanze: in letteratura è riportato come la necrosi dell’innesto si osserva con una frequenza del 20%,  mentre deiscenza delle suture e  necrosi dei bordi delle incisioni si osservano nel 30% dei casi (1). Nel 10% dei casi si può osservare una persistente sintomatologia dolorosa a carico delle ginocchia da riferire ad intrappolamento del nervo safeno che va ad incunearsi nello spazio lasciato libero dal m. gracile (30,31).

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Bibliografia:

1. Walton, L, Gehrig, P,   Reconstructive Surgery After Treatment of Female Genital Tract Malignancies  Glob. libr. women’s med.,
2. Soper JT, Larson D, Hunter VJ: Short gracilis myocutaneous flaps for vulvovaginal reconstruction after radical pelvic surgery. Obstet Gynecol 74: 823, 1989
3. Benson C, Soisson AP, Carlson J et al: Neovaginal reconstruction with a rectus abdominis myocutaneous flap. Obstet Gynecol 81: 871, 1993
4. Tobin GR, Day TG: Vaginal and pelvic reconstruction with distally based rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 51: 62, 1988
5. Wheeless CR, McGibbon B, Dorsey JH et al: Gracilis myocutaneous flap in reconstruction of the vulva and female perineum. Obstet Gynecol 54: 97, 1979
6. Becker DW Jr, Massey FM, McGraw JB: Musculocutaneous flaps in reconstructive pelvic surgery. Obstet Gynecol 54: 178, 1979
7. Burke TW, Morris M, Roh MS et al: Perineal reconstruction using single gracilis myocutaneous flaps. Gynecol Oncol 57: 221, 1995
8. Burke TW, Morris M, Roh MS, Levenback C, Gershenson: Perineal reconstruction using single gracilis myocutaneous flaps. Gynecol Oncol. 1995 May;57(2):221-5.
9. Yeh KA¹, Hoffman JP, Kusiak JE, Litwin S, Sigurdson ER, Eisenberg BL.   Reconstruction with myocutaneous flaps following resection of locally recurrent rectal cancer. Am Surg. 1995 Jul;61(7):581-9.
10. Shibata D¹, Hyland W, Busse P, Kim HK, Sentovich SM, Steele G Jr, Bleday R.  Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for recurrent carcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol. 1999 Jan-Feb;6(1):33-7.
11. Butler CE¹, Gündeslioglu AO, Rodriguez-Bigas MA.  Outcomes of immediate vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction for irradiated abdominoperineal resection defects. J Am Coll Surg. 2008 Apr;206(4):694-703. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.12.007. Epub 2008 Feb 11.
12. Nisar PJ¹, Scott HJ.  Myocutaneous flap reconstruction of the pelvis after abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2009 Oct;11(8):806-16. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01743.x. Epub 2008 Nov 14.
13. Franklin EW, Bostwick J, Burrell MO et al: Reconstructive techniques in radical pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 129:285, 1977
14. Rachel Nicholson  Mahmood I. Shafi,  Plastic surgical techniques in gynaecology. Obst Gynaecol Reprod Med 2013;23,8:253-255.
15. William Cioffi Atlas of Trauma/Emergency Surgical Techniques: A Volume in the Surgical Techniques Atlas Series – Expert Consult: Online and Print. Posted by admin on July 13, 2014 in Surgery
16. Burin Wangjiraniran, Gennaro Selvaggi, Prayuth Chokrungvaranont, Sirachai Jindarak, Sutin Khobunsongserm, and Preecha Tiewtranon: Male-to-female vaginoplasty: Preecha’s surgical technique.
17. . CDC. Data from the National Hospital Discharge Survey. 2010 [cited 2013 Dec 10]; Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhds/4procedures/2010pro_numberpercentage.pdf. 
18. Magill, S.S., et al., “Prevalence of healthcare-associated infections in acute care hospitals in Jacksonville, Florida”. Infection Control Hospital Epidemiology, 33(3): (2012): 283-91. 
19. Magill, S.S., et al., “Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections”. New England Journal of Medicine, 370(13): (2014): 1198-208. 
20. Mu, Y., et al., “Improving risk-adjusted measures of surgical site infection for the national healthcare safety network”. Infection Control Hospital Epidemiology, 32(10): (2011): 970-86. 
21. Awad, S.S., “Adherence to surgical care improvement project measures and postoperative surgical site infections”. Surgical Infection (Larchmt), 13(4): (2012): 234-7. 
22. Condon, R.E., et al., “Effectiveness of a surgical wound surveillance program”. Archives of Surgery, 118(3): (1983): 303-7. 
23. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infection Control Hospital Epidemiology, 13(10): (1992): 599-605. 
24. Haley, R.W., et al., “The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals”. American Journal of Epidemiology, 121(2) :(1985):182-205. 
25. Mangram, A.J., et al., “Guideline for prevention of surgical site infection, 1999”. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection Control Hospital Epidemiology, 20(4): (1999): 250-78; quiz 279-80. 
26. Institute, F.G., Guidelines for design and construction of health care facilities. 2010, Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering. 
27. Anonymous, “New classification of physical status”. Anesthesiology, 24: (1963): 111. 12. ASA. ASA Physical Status Classification System. [cited 2013 Dec 10]; Available from: http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-PhysicalStatus-Classification-System. 
28. Donham, R.T., W.J. Mazzei, and R.L. Jones, Association of Anesthesia Clinical Directors’ Procedure Times Glossary. American Journal of Anesthesiology, 23(5S): (1996):S1-S12. 
29. Centers for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual: Patient Safety Component. Atlanta, GA: Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. Available at: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/index.html.
30.  Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery; June 2015, Vol. 49, No. 3 , Pages 153-159
31. Ballon SC, Donaldson RC, Roberts JA et al: Reconstruction of the vulva using a myocutaneous graft. Gynecol Oncol 7:123, 1978
32. Wheeless CR, McGibbon B, Dorsey JH et al: Gracilis myocutaneous flap in reconstruction of the vulva and female perineum. Obstet Gynecol 54:97, 1979.