Rettocele

 Il retto è la porzione terminale dell’intestino. Lungo 13-15 cm circa, il retto collega il tratto intestinale colon-sigma con l’ano, ed è circondato da diversi muscoli e legamenti del pavimento pelvico. Tali strutture sono fondamentali per il ruolo, svolto dal retto, di raccolta ed evacuazione delle feci. utero(anteriormente) e la vagina (inferiormente). A separarlo dalla vagina, c’è una fascia di tessuto connettivo-fibroso, chiamata setto retto-vaginale.

Il rettocele rappresenta una sorta di scivolamento del retto (prolasso) dalla sua normale posizione all’interno della vagina, causato da una perdita di tono o lacerazione del pavimento pelvico. 

Classificazione –  in base allla gravità il rettocele che si classifica in:

• Rettocele di 1° grado: solo una piccola parte del retto è prolassato in vagina.
• Rettocele di 2° grado: la porzione di retto riesce quasi a raggiungere l’apertura della vagina.
• Rettocele di 3° grado: il retto fuoriesce completamente dalla vagina.

EPIDEMIOLOGIA – 

Questa patologia colpisce maggiormente le donne adulte pluripare e le donne in post-menopausa, ma può verificarsi anche nelle donne di ogni età e anche negli uomini. Con l’avanzare degli anni (soprattutto dopo la menopausa), la donna non produce più la giusta quantità di estrogeni che, oltre all’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico, può portare anche al prolasso uterino.

FATTORI SI RISCHIO:

• Stipsi
• Obesità
• Sollevamento di oggetti pesanti
• Bronchite cronica

SINTOMATOLOGIA –

• dolore pelvico
• defecazione difficoltosa.

DIAGNOSI:

1. Per una diagnosi corretta spesso è sufficiente un esame pelvico.
2. il punteggio di incontinenza di Wexner costituisce l’indice dell’incontinenza fecale (FIQL) per valutare l’incontinenza anale
3.  la manometria ano-rettale misura la pressione endorettale ed è il mezzo più comune per valutare la funzione dello sfintere. 
4. La sonda di imaging del lume funzionale (FLIP) è una nuova tecnica che ha la capacità di fornire immagini in tempo reale della funzione dello sfintere gastrointestinale umano durante la distensione. Questa tecnica di distensibilità fornisce un nuovo importante modo di studiare il canale anale e quindi può avere un ruolo nel testare la competenza dello sfintere nei pazienti con disturbi dopo la procedura STARR.
5. Video defecografia,
6. ecografia anale (AUS)

TERAPIA e PREVENZIONE – 

• In caso di rettocele di 1° grado (quindi di lieve entità) si consiglia di praticare gli esercizi di Kegel,  
• Mangiare tanta frutta e verdura ricca di fibre al fine di contrastare la stitichezza.
• Non fumare.
• Nutrirsi in maniera adeguata in caso di sovrappeso o obesità.
• Non sollevare oggetti ingombranti.

TECNICHE CHIRURGICHE PER L’ELIMINAZIONE DEL RETTOCELE

STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). Come il nome stesso lascia intendere  (resezione rettale transanale pinzata), questo intervento prevede la resezione di una parte dell’ano tramite una cucitrice meccanica per via transanale. La resezione si effettua con la Contour Transtar, una suturatrice a forma di mezzaluna che permette di prelevare fino a 15 cm di retto. L’intervento è indispensabile per la cura della Sindrome da Defecazione Ostruita (ODS) causata da rettocele e intussuscezione della parete rettale.

Tecnica chirurgica – Il paziente è posto in posizione litotomica. Un dilatatore anale circolare è posto in situ e fissato con due punti di sutura alla cute perineale. E’ introdotto un dito in vagina e l’apice del rettocele è spinto in basso e due suture a borsa di tabacco sono poste sulla parete anteriore del prolasso. Viene inserita la prima suturatrice che prende la parete anteriore rettale prolassata mentre una spatola protegge la parete posteriore. Le estremità dei fili di sutura sono fatti passare attraverso i fori della suturatrice e messi in tensione per indurre il tessuto prolassato nella suturatrice assicurandosi che la parete posteriore non venga inclusa. La suturatrice e chiusa e sparata. Con la stessa procedura sono applicate due suture semicircolari sulla parete posteriore e con una seconda suturatrice viene asportata la parete posteriore prolassata.  A scopo emostatico viene applicata una sutura continua con Vycril 2.0 sulla linea delle graffette.

Complicanze – urgenza o incontinenza sono state lamentate dal 26% dei pazienti operati. 

Il paziente viene disposto in posizione ginecologica effettuando un’anestesia generale associata spesso ad una locale. Per la degenza le tempistiche possono variare dalle 24 alle 72 ore.

Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). 

Con una suturatrice meccanica circolare viene estratto un pezzo di tessuto mucoso che ristabilisce la forma corretta del canale anale. Oltre all’estrazione, la suturatrice si occuperà anche di ricucire il tessuto.

Al contrario di quanto possa sembrare, il dolore post-operatorio è minimo, in quanto l’operazione si effettua in una zona a bassa sensibilità. Il paziente sottoposto può essere dimesso il giorno stesso dell’intervento. La sutura lascia dei punti di titanio che verranno poi espulsi in 6 mesi senza provocare alcun tipo di fastidio. 

L’intervento è effettuato in anestesia generale o spinale.

Criteri di esclusione – sono stati esclusi i pazienti che rispondono bene al trattamento conservativo, pazienti con costipazione da transito lento, grave incontinenza fecale, enterocele grave (grado 3-5), prolasso rettale completo superiore a 3 cm e anche i pazienti con cistocele.

Complicanze: urgenza o incontinenza sono state lamentate dal 26% dei pazienti operati. L’urgenza è la complicanza più frequente nell’immediata fase post-chirurgica con tassi riportati fino al 47,8%. Questo sintomo, tuttavia, tende a diminuire nel tempo, come mostrato nell’analisi sottostante. La seconda complicanza a breve termine più frequente è il dolore/tenesmo (compreso tra lo 0,4 e il 24%). La ritenzione urinaria si verifica tra l’1,1 e il 9,6% dei casi e le percentuali di sanguinamento riportate variano tra lo 0,5 e il 12,5%. La deiscenza anastomotica è la complicanza più temuta e le percentuali variano tra lo 0,4 e il 7,1%. Raramente sono riportati strappi vaginali e granulomi della linea suturata.

Valutazione pre-operatoria –  include anamnesi, esame clinico e proctoscopia.

References: