Rettocele

Ultimo aggiornamento 2023-04-03

Rettocele: erniazione della parete anteriore rettale sulla parete posteriore della vagina. Tale condizione è dovuta all’interruzione della muscolatura della parete anteriore del retto che diventa più sottile e debole proprio nel tratto adiacente la vagina.

Tra il retto e la vagina esiste un sottile recesso che viene denominato spazio retto-vaginale: se la pressione dentro al retto aumenta, per esempio a causa di un eccessivo sforzo durante l’evacuazione o trauma da parto, post-isterectomia o in seguito ad episiotomia non ben riparata. Lo spazio retto-vaginale si ampia al punto di formare una vera e propria sacca.

Classificazione del rettocele: Secondo Mellgren, si possono distinguere tre tipi di rettocele: piccolo medio o grande a seconda delle dimensioni 2 , 2 – 4 cm e > 4 cm. Altri  AA.  preferiscono  più semplicemente classificare il rettocele in alto, medio e basso.

Anche l’intestino tenue può determinare una pressione sulle pareti vaginali: si parla così di “enterocele”.

SINTOMATOLOGIA:  il rettocele è molto frequente ma solo in alcune donne determina la comparsa di sintomi che possono essere di tipo vaginale o rettale. Tra i sintomi vaginali, il più frequente è la presenza di un rigonfiamento sulla parete posteriore della vagina con sensazione di massa nella vagina stessa. Il dolore vaginale è meno frequente ma può comparire durante un rapporto sessuale (dispareunia). I sintomi rettali sono più frequenti ed includono la difficoltà all’evacuazione con notevoli sforzi a defecare, senso di evacuazione frammentata e di svuotamento parziale e/o incompleto. La sensazione di svuotamento incompleto è dovuta al fatto che le feci restano “intrappolate” nel rettocele e non possono pertanto proseguire nella loro discesa per essere espulse.

DIAGNOSI: mediante l’esplorazione rettale e vaginale è possibile far diagnosi di rettocele. sono da valutare eventuali patologie concomitanti come il prolasso rettale, il cistocele, l’enterocele o altro. Possono essere utili i seguenti esami:

• Ano-Rettoscopia
• defecografia che, oltre lo studio del retto, comprenda lo studio della vescica, della vagina e del piccolo intestino (colpocistoenterodefecografia). E’ l’esame strumentale che meglio riesce a simulare le modificazioni degli organi pelvici durante la defecazione. E’ un esame dinamico che viene realizzato mediante videoregistrazione; valuta la dinamica anorettale, la morfologia del retto in fase di evacuazione e i rapporti con gli organi pelvici. Prevede la collaborazione del paziente.

• RM-defecografia, cioè lo studio defecografico mediante Risonanza Magnetica.
• Rx Clisma Opaco
• Rx Tempi di transito: con marcatori radioopachi o con radio isotopi. Vi è una acquisizione radiologica ogni giorno fino alla completa evacuazione dei marcatori.
• Manometria anorettale: studia le pressioni anorettali, la coordinazione motoria retto-anale e le sensazioni rettali.
• Elettromiografia del pudendo: può essere eseguita con elettrodi di superficie o con ago elettrodo. Consente di capire se vi è il reclutamento dei muscoli superficiali con lo stimolo. L’elettromiografia con ago è indispensabile per documentare un danno dei muscoli profondi come il pubo-rettale. Consente di evidenziare lesioni di tipo muscolare, neurogeno e se neurogeno di 1 o 2 motoneuroni. I muscoli pelvici si comportano in maniera anomale rispetto ai muscoli striati classici, infatti hanno una attività tonica basale a riposo che invece scompare del tutto con la defecazione.
• RNM pelvica: consente una ottima risoluzione degli apparati pelvici e i loro intimi rapporti. Permette una ottima valutazione della muscolatura pelvica. L’avvento delle RNM ultraveloci ha permesso di acquisire le immagini sia a riposo che durante ponzamento. Possibilità di ottenere immagini di tipo assiali e coronali. L’esame viene eseguito in due fasi quella statica in cui si acquisiscono immagini in fase di rilassamento quella dinamica nella quale le immagini vengono registrate la fase di massimo ponzamento.
• Studio Urodinamico
• Endosonografia ano-rettale: sonde 360° da 7MHz per lo studio dello sfintere anale interno (SAI) e dello sfintere anale esterno (SAE). Lo SAI è un muscolo liscio che esercita un ruolo fondamentale nell’impedire piccole perdite di liquidi o gas, regola il bilancio di entrata ed uscita del plesso emorroidario ed avrebbe un’azione antiperistaltica. Può essere considerato la naturale barriera alla perdita involontaria delle feci. A seguito della distensione rettale si rilascia. Un grave alterazione del SAI senza un incremento compensatorio di contrazione del SAE rappresenta un importante fattore patogenetico dell’incontinenza fecale. Il muscolo sfintere anale esterno (S.A.E.) è un muscolo striato, innervato dal nervo pudendo; è dotato di una attività mioelettrica di base che gli permette di trovarsi in uno stato di contrazione tonica anche a riposo per un riflesso spinale propriocettivo. Non sembra invece contribuire al mantenimento della zona di alta pressione del canale anale, anche perché la sua capacità contrattile volontaria (fasica) può essere mantenuta solo per un breve periodo di tempo. La parte superiore del SAE (innervata dal n. pudendo) è intimamente a contatto col muscolo pubo-rettale (innervato dal n. rettale inferiore) e si comporta allo stesso modo.

Classificazione del Rettocele: si differenzia in rettocele da distensione e rettocele da dislocazione.

Il rettocele da distensione: la cupola vaginale è normale; è classificato in tre gradi: 

1. tipo I digitiforme,
2. tipo II Ampio (Douglas profondo)
3. tipo III con intussescezione (prolasso rettale occulto a tutto spessore) e/o prolasso rettale mentre la parete vaginale è in posizione normale.

Il  rettocele da dislocazione: è conseguente allo sfiancamento della parete vaginale posteriore che  trascina con sè la parete anteriore del retto.  Il rettocele da dislocazione è una patologia di frequente riscontro nelle multipare, nell’80% dei casi è asintomatico, ma talora la tasca rettocelica può creare disturbi nei rapporti sessuali con dispareunia o più spesso vaginismo. Talora può alterare la dinamica della defecazione poiché sequestra in fase espulsiva il bolo fecale creando una Sindrome da defecazione ostruita con una sintomatologia che comprende prolungato ponzamento in fase espulsiva, sensazione di incompleta evacuazione e necessità di clisterizzazione, tenesmo, incontinenza ai gas e/o alle feci, soiling, dolore, fastidio, prurito anale; no stipsi cronica. Spesso è presente un vero e proprio prolasso utero-vaginale.

A seconda della sede rispetto alla parete vaginale posteriore si distinguono rettoceli alti, medi e bassi. Il rettocele alto è associato a prolasso genitale, quello medio è il più frequente ed è dovuto a diastasi dei mm. elevatori dell’ano mentre il rettocele basso si osserva in caso di sfiancamento perineale e spesso è conseguenza di una episiotomia non ben riparata (1).

TERAPIA:

Il rettocele da dislocazione di tipo II e III è di interesse ginecologico e prevede l’intervento di   colpoperineoplastica posteriore eventualmente con applicazione di mesh.

Il rettocele da distensione, l’entero-rettocele o rettocele da intuscezzione rettale e il  prolasso della mucosa rettale interessa il chirurgo proctologo e prevede diversi approcci chirurgici.

La correzione del rettocele può essere effettuata per via transanale, transvaginale o transperineale.

ACCESSO TRANS-ANALE (KHUBCHANDANI e SULLIVAN)  prevede   la plicatura endoluminale della muscolatura del retto e resezione della mucosa.

La STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection) o la Trans SATRR  sono indicate per  Il prolasso mucoso <7 cm e il rettocele di tipo I e II mentre il rettocele tipo II e III prevedono il ricorso alle tecniche di colpoperineoplastica eventualmente con applicazione di protesi. L’entero-rettocele prevede il ricorso a intervento di retto-sigmoidectomia e applicazione di protesi a “T”.   L’intervento di STARR consiste in una resezione del retto a tutto spessore eseguita per via transanale mediante l’utilizzo di un apposite cucitrice meccanica circolare (Stapler)  che contemporaneamente taglia e cuce  l’anello di tessuto mucoso rettale ridondante. La tecnica Trans SATRR è simile alla STARR e utilizza la suturatrice Contour.

Le più frequenti complicanze della STARR sono il dolore sintomatico (8%), ritenzione urinaria (7%), sanguinamento del segmento operato (5%), sepsi (2%).

 ACCESSO TRANSVAGINALE permette l’accesso sul versante extra-luminale, anteriore del rettocele, plicatura della muscolatura del retto, eventuale apposizione di mesh e colporrafia posteriore.

ACCESSO TRANSPERINEALE: permette l’accesso sul versante extra-luminale, anteriore del rettocele,  mediante incisionedi circa 4 cm trasversale semilunare a concavità inferiore 2 cm sotto la commissura vulvare, si solla il setto retto-vaginale fino a mettere in evidenza tutto il tratto di retto prolassato che viene   affondato mediante borsa di tabacco. Plicatura della muscolatura del retto,  eventuale apposizione di mesh e/o plastica dei mm. elevatori dell’ano. Apposizione di un drenaggio laminare. La correzione del rettocele con riparazione transperineale con Biomesh sembra la procedura ideale in grado di ridurre alcune complicanze associate all’uso delle protesi sintetiche. Il Permacol®, è un foglio piatto, fibroso, flessibile ma resistente formato da collagene dermico porcino acellulare con fibre di elastina. Fra i vantaggi dell’impiego del Permacol® sono da annoverare la sua resistenza, biocompatibilità, la migliore incorporazione nel tessuto ricevente e la aumentata crescita cellulare e microvascolare rispetto alle protesi sintetiche.

TERAPIA MEDICA: in caso di lieve sintomatologia modesta o assente è doveroso tentare una terapia medica per 2-3 mesi per cercare di evitare l’intervento chirurgico. La terapia medica prevede l’assunzione di cibi ad alto contenuto di fibre (30-50 gr/die), acqua (>2 litri/die) e attività fisica. I cibi ricchi di fibre sono pane, riso e pasta integrali, verdura cotta e cruda (carciofi, spinaci), legumi (piselli, fagioli), frutta. Si può integrare la quantità di fibra introdotta con l’alimentazione aggiungendo 2-3 cucchiai di crusca in polvere disciolte in acqua, nel latte, minestra, yogurt.

Altro provvedimento importante è quello di evitare l’eccessivo sforzo per evacuare e l’eccessiva permanenza sul vater: qualora si avverta in senso di evacuazione incompleta, è preferibile andare in bagno più volte piuttosto che perseverare e compiere sforzi eccessivi e prolungati. E’ sconsigliabile l’uso di lassativi procinetici in quanto, a lungo andare, finiscono col danneggiare le strutture nervose e muscolari dell’intestino determinando danni a volte irreparabili.

Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Enzo Volpicelli

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