Quadrantectomia, indicazioni e tecnica chirurgica

La quadrantectomia, introdotta da Umberto Veronesi negli anni ’70,  è un intervento per neoplasie mammarie in fase precoce che prevede  asportazione del quadrante mammario in cui è compresa la neoplasia e conservazione di capezzolo e areola (nipple sparing).

INDICAZIONI – In genere l’intervento è possibile per tumori di piccole dimensioni, fino a circa 3 centimetri e tessuto ghiandolare, limitrofo alla lesione,  macroscopicamente indenne  compresa cute e fascia del muscolo grande pettorale (1-3).

CONTROINDICAZIONI – Le principali controindicazioni sono le seguenti:

• Sclerodermia, lupus eritematoso cutaneo e altre malattie attive del collagene.
• Calcificazioni mammarie diffuse che ifanno sospettare un’ampia componente neoplastica intraduttale. La biopsia di due aree separate di microcalcificazioni dovrebbe essere eseguita per confermare o escludere la diagnosi di multicentricità della neoplasi.
• Mutazioni BRCA – Piuttosto controverso è la terapia di conservazione del seno in pazienti con mutazioni BRCA. Alcuni studi iniziali hanno riportato una percentuale del 3-5% di recidive locali e di carcinoma mammario controlaterale dopo terapia conservativa. In queste pazienti è risultato molto importante l’ooforectomia profilattica.

La quadrantectomia e la tumorectomia (lumpectomy), la segmentectomia e la mastectomia parziale rappresentano la chirurgia conservativa della mammella per patologie neoplastiche in fase iniziale. Il criterio chirurgico essenziale da rispettare è la rimozione della neoplasia con un ampio margine (≥ 2 cm) di tessuto integro. Il rischio di neoplasia ricorrente locale decresce in rapporto all’estensione del margine sano; però il risultato estetico peggiora in correlazione con l’aggressività della resezione. Nei casi in cui l’esame istologico non escluda con certezza l’integrità dei margini, occorre reintervenire per una riescissione dei margini. Tale riescissione deve essere effettuata a lama fredda perchè  l’elettrobisturi  produce artefatti da cauterizzazione che potrebbero porre difficoltà all’esame istologico. L’orientamento del campione è obbligatorio per consentire lo studio patologico dei margini. L’accurata emostasi del parenchima mammario e l’apposizione di drenaggio può prevenire la formazione di sieroma. 

Come accennato prima, l’escissione chirurgica è un equilibrio tra la completa rimozione del tumore c e un risultato cosmetico accettabile. Quando questi due obiettivi non possono essere raggiunti insieme, la mastectomia e la ricostruzione possono essere un’opzione migliore della quadrantectomia a meno che la paziente non desideri fortemente la conservazione del seno e accetti un possibile risultato estetico insoddisfacente.

LINFADENECTOMIA/biopsia del linfonodo satellite – Se i linfonodi satelliti vengono rimossi, devono essere prese misure specifiche per ridurre al minimo il rischio di sviluppare linfedema del braccio che può verificarsi (10%) immediatamente dopo l’intervento chirurgico o a distanza di mesi o anni. La biopsia del linfonodo sentinella consente di evitare la linfadenectomia totale o parziale. Infatti se il linfonodo sentinella è integro, è improbabile che la neoplasia si sia diffusa ad altri linfonodi vicini. La biopsia del linfonodo satellite  può consentire alle persone con ca. mammario in stadio precoce di evitare le complicanze associate alla linfanedectomia (34-48).

RADIOTERAPIA – La quadrantectomia deve essere seguita obbligatoriamente da radioterapia allo scopo di proteggere l mammella sia dal rischio di recidiva locale che dalla comparsa di una nuova neoplasia. Piccole clip chirurgiche in titanio possono essere posizionate nella parete della tumorectomia per guidare il radioterapista nel punto centrale da irradiare. In alcuni casi, molto selezionati, potrà essere eseguita la Radioterapia intra-operatoria che prevede la somministrazione,  durante l’intervento chirurgico, di una quota (boost) di radiazioni nella sede della quadrantectomia. Il trattamento radioterapico verrà poi completato con alcune sedute di radioterapia esterna postoperatoria. La radiazione di solito inizia immediatamente  subito dopo la quadrantectomia e comporta un programma di cinque giorni di trattamento a settimana per cinque-sei settimane. Dopo radioterapia non è più possibile l’utilizzo di protesi mammarie.

Altri trattamenti, come la chemioterapia o la terapia ormonale, possono anche essere prescritti a seconda delle dimensioni e dello stadio del tumore.

I risultati a lungo termine di vari studi randomizzati hanno dimostrato l’assenza di differenze statisticamente significative nella percentuale di recidive locali o nella sopravvivenza globale tra quadrantectomia e mastectomia radicale per ca. <3 cm, senza aderenze e con capezzoli, areola, linfonodi e fascia pettorale intatti (3-5).

Le deformazioni chirurgiche più frequenti (17%) del post-intervento sono la distorsione e/o la dislocazione del complesso areola-capezzolo causato da deficit localizzati di cute e ghiandola. La fibrosi e la retrazione che conseguono alla radioterapia aggravano ulteriormente il risultato estetico. Le deformazioni risultano essere più evidenti e gravi nelle mammelle di piccole dimensioni, in quanto il  tessuto asportato con la quadrantectomia è percentualmente maggiore rispetto ad una mammella di volume medio-grande.

In caso di mammelle grandi ed interventi non troppo estesi, la breccia chirurgica si chiude accostando i margini della ferita con punti intradermici. Per le mammelle piccole, gli interventi ricostruttivi prevedono l’utilizzo di flaps miocutanei come il flap  miocutaneo retto-addominale (TRAM, transverse rectus abdominis muscle) o il più comune lembo muscolo cutaneo del grande dorsale (latissimus dorsi flap, LDF). Quest’ultimo è uno dei lembi più versatili ed affidabili fornendo un adeguato rimpiazzo di volume (mastoplastica additiva) ed una elevata percentuale di attecchimento. Cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare e l’innervazione toraco-dorsale (flap peduncolato). La lunghezza del flap misura 15-20 cm. Il latissimus dorsi flap può essere utilfizzato anche come lembo libero, non peduncolato,  con rivascolarizzazione microvascolare (5-9).

Lembo libero DIEP: Questa tecnica ricostruttiva, fra le più recenti, consiste nel trasferimento nella sede della mastectomia o quadrantectomia di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali  (diametro 2-4 mm) dell’arteria e vena epigastrica Inferiore profonda (rami dell’a. e v. iliaca esterna), risparmiando il muscolo retto addominale e la sua aponeurosi importanti per la funzione contenitiva dell’addome. Le perforanti vengono isolate fin sotto i muscoli retti, in tal modo si ottiene un peduncolo vascolare abbastanza lungo da permettere un comodo intervento di anastomosi. I vasi epigastrici donatori vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi, solitamente arteria e vena toraco-dorsale oppure mammari interni.

L’utilizzo dei lembi free comporta il confezionamento di anastomosi vascolari con tecnica microchirurgica: i vasi sanguigni del lembo donatore verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati. I lembi free sono maggiormente gravati, rispetto ai lembi peduncolati, dal rischio d’insorgenza di necrosi. In letteratura la percentuale di incidenza di questo tipo di complicanza oscilla tra il 2.9% ed il 15.5%  (15-19).

Nessun deficit funzionale significativo del donatore risulta dalla rimozione dei lembi peduncolati o free suddescritti (15-21).

1. Bassiouny M1, El-Marakby HH, Saber N, Zayed SB, Shokry A. Quadrantectomy and nipple saving mastectomy in treatment of early breast cancer: feasibility and aesthetic results of adjunctive latissmus dorsi breast reconstruction.  J Egypt Natl Canc Inst. 2005 Sep;17(3):149-57.
2. Iglehart, J. Dirk e Carolyn M. Kaelin. “Malattie del seno” nel libro di testo di Sabiston of Surgery. Filadelfia: WB Saunders Company, 2001.
3. American Cancer Society. (2015). Breast Cancer: Surgery for breast cancer. Retrieved October 12th 2015. 
4. Noh WC. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving therapy: A comparison of quadrantectomy versus lumpectomy at a single institution. World J Surg. 2005 Aug;29(8):1001-6.
5. Oncoplastic resection of retroareolar breast cancer: central quadrantectomy and reconstruction by local skin-glandular flap. Naguib SF.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Dec; 18(4):334-47.
6. Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy. Abdalla HM, Shalaan MA, Fouad FA, Elsayed AA.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Jun; 18(2):134-40.
7. Oncoplastic resection of retroareolar breast cancer: central quadrantectomy and reconstruction by local skin-glandular flap. Naguib SF.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Dec; 18(4):334-47.
8. Hammond DC  Latissimus dorsi flap breast reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 2009 Oct;124(4):1055-63. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181b6bf05.
9. Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy. Abdalla HM, Shalaan MA, Fouad FA, Elsayed AA.J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Jun; 18(2):134-40.
10. Reconstruction with the latissimus dorsi flap after skin-sparing mastectomy.
    de la Torre JI, Fix RJ, Gardner PM, Vasconez LO.Ann Plast Surg. 2001 Mar; 46(3):229-33.
11. Latissimus dorsi flap salvage of the partially failed TRAM flap breast reconstruction.
    Hammond DC, Simon AM, Khuthaila DK, Hoberman L, Sohn S.Plast Reconstr Surg. 2007 Aug; 120(2):382-9.
12. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Hammond DC.Clin Plast Surg. 2007 Jan; 34(1):75-82; abstract vi-vii.
13. Spear, SL, Clemens, MW. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. In: Neligan, PC, Grotting, JC, Ed. Plastic Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders (Elsevier); 2012:370–392.
14. Lee, MA, Miteff, KG. The scarless latissimus dorsi flap provides effective lower pole prosthetic coverage in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Global Open. 2014;2(5):e147.
15. Schwabegger, AH, Harpf, C, Rainer, C. Muscle-sparing latissimus dorsi myocutaneous flap with maintenance of muscle innervation, function, and aesthetic appearance of the donor site. Plast Reconstr Surg. 2003;111(4):1407–1411
16. Saint-Cyr, M, Nagarkar, P, Schaverien, M, Dauwe, P, Wong, C, Rohrich, RJ. The pedicled descending branch muscle-sparing latissimus dorsi flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;123(1):13–24.
17. Cook, J, Waughtel, J, Brooks, C, Hardin, D, Hwee, YK, Barnavon, Y. The Muscle-sparing latissimus dorsi flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2017;78(5):S263–S268.
18. Lepage C., Paraskevas A., Faramarz K., Lantieri L. Ricostruzione mammaria mediante lembo libero di DIEP (deep inferior epigastric perforator). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche – Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-665-G, 2007.

19. B.Couturaud S.Alran  F.Reyal V.Fouchotte I.Cothier-Savey A.Fitoussi: Chirurgia delle deformità mammarie. Chirurgia Generale. Volume 15, Issue 1, November 2015, Pages 1-16.

20. Moustapha Hamdi,  and Alanna Rebecca: The Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap (DIEAP) in Breast Reconstruction. Semin Plast Surg. 2006 May; 20(2): 95–102.

21. Blondeel N, Vanderstraeten G G, Monstrey S J, et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50:322–330. 

22. Nahabedian M Y, Tsangaris T, Momen B. Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM flap: is there a difference? Plast Reconstr Surg. 2005;115:436–444.
23. Franceschini G, Sanchez AM, Visconti G, Di Leone A, Salgarello M, Masetti R  Quadrantectomy with oxidized regenerated cellulose (“QUORC”): an innovative oncoplastic technique in breast conserving surgery. Ann Ital Chir. 2015;86:548-52.
24. Reduction mammoplasty using oxidized regenerated cellulose as a filler in breast conservation surgery. Franceschini G, Sanchez AM, Visconti G, Di Leone A, D’Archi S, Mulè A, Santoro A, Salgarello M, Masetti   R.Ann Ital Chir. 2016; 87:292-297.
25. The role of oxidized regenerate cellulose to prevent cosmetic defects in oncoplastic breast surgery.
    Franceschini G, Visconti G, Terribile D, Fabbri C, Magno S, Di Leone A, Salgarello M, Masetti R.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Jul; 16(7):966-71.
26. Oxidized regenerated cellulose in breast surgery: experimental model. Franceschini G, Visconti G, Sanchez AM, Di Leone A, Salgarello M, Masetti R.J Surg Res. 2015 Sep; 198(1):237-44. Epub 2015 May 15.
27. Update on oncoplastic breast surgery. Franceschini G, Terribile D, Magno S, Fabbri C, Accetta C, Di Leone A, Moschella F, Barbarino R, Scaldaferri A, Darchi S, et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Oct; 16(11):1530-40.
28. Conservative and radical oncoplastic approches in the surgical treatment of breast cancer. Franceschini G, Magno S, Fabbri C, Chiesa F, Di Leone A, Moschella F, Scafetta I, Scaldaferri A, Fragomeni S, Adesi Barone L, et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008 Nov-Dec; 12(6):387-96. 
29. Satoru Tanaka et al:  Breast Conserving Surgery Using Volume Replacement with Oxidized Regenerated Cellulose: A Cosmetic Outcome Analysis. The breast Journal  2014;20,1:154-158
30. Burcin Acuner, Nesrin Tan Baser, Gurcan Aslan, Ahmet Terzioglu, Muzaffer Caydere, Huseyın Ustun and Metin Görgü, The Effects of Colchicine-Impregnated Oxidized Regenerated Cellulose on Capsular Contracture, Surgical Innovation, 24, 5, (417), (2017).
31. Pier Carlo Rassu, Observed outcomes on the use of oxidized and regenerated cellulose polymer for breast conserving surgery – A case series, Annals of Medicine and Surgery, 10.1016/j.amsu.2015.12.050, 5, (57-66), (2016).
32. Gianluca Franceschini, Giuseppe Visconti and Riccardo Masetti, Oncoplastic Breast Surgery with Oxidized Regenerated Cellulose: Appraisals Based on Five‐year Experience, The Breast Journal, 20, 4, (447-448), (2014).

33. Yadong Wu, Fang Wang and Yudong Huang, Comparative Evaluation of Biological Performance, Biosecurity, and Availability of Cellulose-Based Absorbable Hemostats, Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 
34. AA.VV.: “Linfonodo sentinella”, Attualità in Senologia 2002, 36:17-19.
35. Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: “Biopsia del linfonodo sentinella”, in Linee guida Marzo 2001, 155-159.
36. P. Fenaroli, P. Tondini et al.: “Axillary sentinel node biopsy under local anaesthesia in early breast cancer”, Ann Oncol 2000; 11: 1617-1618.
37. A. Luini et al.: “L’intervento � radioguidato”, Oncologia Europea 1999; 9: 19-25 
38. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513–521.
39. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget’s disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581–590.
40. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget’s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Annals of Surgical Oncology 2005;12(5):391–397
41. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9):2142–2149.
42. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget’s disease of the breast. Annals of Surgical Oncology 2007;14(3):1020–1023.
43. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. American Journal of Surgery 2006;192(4):481–483.
44. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology2011; 29(11):1479–1487
45. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts and applications. CA: A Cancer Journal for Clinicians2006; 56(5):292–309.
46. Sherif A, Garske U, de La Torre M,Thörn M, Hybrid SPECT-CT – An additional technique for sentinel node detection of patients with invasive bladder cancer, Eur Urol. 2006 Jul;50(1):83-91.
47. Sherif A, De La Torre M, Malmstrom PU, Thorn M. Lymphatic mapping and detection of sentinel nodes in patients with bladder cancer. J Urol. 2001 Sep;166(3):812-5
48. Sherif AM, Eriksson E, Thörn M, Vasko J, Riklund K, Ohberg L, Ljungberg BJ. Sentinel node detection in renal cell carcinoma. A feasibility study for detection of tumour-draining lymph nodes. BJU Int. 2011 Aug 24. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10444.x.