Prolasso vaginale: tecniche di riparazione chirurgica

L’incidenza della chirurgia per la correzione del colpocele tende ad aumentare negli ultimi decenni e cresce con l’aumentare dell’età della donna raggiungendo  i valori massimi  di frequenza  nell’ottava decade di età (2,3).
Le pazienti devono essere edotte del rischio chirurgico e del fatto che nel 30% circa dei casi il risultato non sarà soddisfacente (4).

Il successo dell’intervento varia in considerazione dell’età, del desiderio di continuare ad essere sessualmente attivi, della presenza di altre patologie concomitanti, stile di vita, occupazione professionale, condizioni generali della paziente, positività anamnestica di precedenti prolassi (11).

 La scelta della via di accesso chirurgico per la correzione del prolasso vaginale deve tenere conto di numerose variabili, quali patologie ortopediche, che possono rendere impossibile l’intervento per via vaginale, presenza di concomitanti patologie addomino-pelviche da trattare contestualmente, una scarsa profondità vaginale (soprattutto nelle recidive) per cui un intervento per via vaginale potrebbe precludere i rapporti sessuali soddisfacenti che richiedono una lunghezza vaginale di circa 10 cm (9). L’ipercorrezione della parete anteriore porta ad un accorciamento eccessivo della lunghezza vaginale mentre l’eccessiva duplicatura degli elevatori produce un ingombrante  “scaffale” sulla parete posteriore e conseguente dispareunia.

Il tipo di intervento è affidato all’esperienza del ginecologo e in genere prevede la sospensione della vagina per i prolassi a livello 1 (spine ischiatiche); per il II° livello di prolasso è preferibile ancorare la vagina all’arco tendineo (linea bianca) mentre per il livello III di prolasso (descensus vaginale a livello della rima vulvare)  è indicato l’intervento di colpocleisi o colpectomia totale con miorrafia alta degli elevatori sec. Le Fort nelle donne molto anziane e l’intervento di colposospensione sacrale per le donne giovani.  

 TECNICHE CHIRURGICHE DI RIPARAZIONE DEL COLPOCELE:

– 1)  Sospensione alta ai lig. utero-sacrali (variante McCall): questa tecnica, brevemente sopra accennata,  comprende la fissazione della cupola vaginale ai lig. utero-sacrali in prossimità della spina ischiatica e la ricostituzione della fascia  retto-vaginale e pubo-cervicale di Denonvilliers. Mantiene l’asse vaginale nella sua fisiologica posizione mediana. La lunghezza ottimale della vagina deve essere di 10 cm nella donna sessualmente attiva. Se eccessivamente lunga, si può tagliare un orlo della cupola. Se eccessivamente corta, si applicano mesh in polipropilene per raccordare l’apice vaginale ai ligamenti utero-sacrali. Diversamente dalla tecnica di McCall, in questo tipo di intervento i legamenti utero-sacrali non devono essere riunite in linea mediana.

Tecnica chirurgica: con cautela si apre il fondo vaginale prolassato: si mette in tensione l’apice e si incide circolarmente la parete vaginale a 2 cm dall’apice. Si visualizza il decorso dell’uretere e si effettua una dissezione digitale retroperitoneale  in direzione postero-laterale sul lato

Incisione dell’apice vaginale prolassato

destro del bacino fra il sigma e il sacro fino a  raggiungere la spina ischiatica e il ligamento sacro-spinoso che decorre sopra il muscolo coccigeo. Si applicano sul legamento utero-sacrale  due punti di sutura doppia in prolene 0. La trazione su questi punti non deve deviare medialmente l’uretere.  Un terzo punto di sutura è posto sul lig. sacro-spinoso a livello della spina ischiatica. L’operazione è ripetuta sul lato sinistro. Si repertano i 6 punti di sutura. Quindi i punti di sutura attraversano l’estremità superiore della vagina comprendendo la parete anteriore e posteriore e vengono legati con tensione non eccessiva. Le suture dovrebbero essere praticate sempre con filo non intrecciato per evitare granulazioni dalla volta vaginale ricostituita.

Complicazioni: lesioni ureterali sono state riscontrate in una percentuale del 5%. In percentuali simili possono riscontrarsi stipsi (per compressioni sul sigma) e fallimento della riparazione (47).

Nonostante questi svantaggi apparenti, la procedura ha ampiamente sostituito la sospensione al legamento sacro-spinoso in molti centri di uroginecologia negli Stati Uniti, in quanto ottimizza la lunghezza vaginale, ripristina l’asse vaginale nella sua posizione originale e fornisce un buon sostegno con suture permanenti (48).

 – 2) Sospensione al legamento sacrospinoso: tale tecnica, descritta da Nichols, prevede la fissazione unilaterale dell’apice vaginale al legamento sacrospinoso di destra. Può essere una valida alternativa chirurgica all’intervento di sospensione alta ai legamenti utero-sacrali, nei casi in cui l’accesso a questi ultimi non sia praticabile per la presenza di aderenze pelviche severe. La percentuale di successo varia dal 70% a 97% in un follow-up a lungo termine.(23,24).

Complicanze piuttosto frequenti includono: dolore gluteo; lesioni dei nervi sacrali e/o pudendi; emorragie intraoperatorie da danno vascolare dei vasi pudendi,  cistocele causato dalla deviazione posteriore dell’asse vaginale conseguente alla sospensione unilaterale (25). Applicando una fissazione bilaterale della volta vaginale, si limita la frequenza di tali complicanze (50-53).

– 3) Colposospensione alla fascia del muscolo ileo-coccigeo: questa procedura può essere utilizzata quando la via d’accesso intraperitoneale non è praticabile (11,21). Le percentuali di successo sono sovrapponibili a quelle ottenute con la procedura di colposospensione al legamento sacrospinoso (22). La sospensione alla fascia ileo-coccigea assicura un orientamento più anatomico dell’asse vaginale rispetto alla sospensione al legamento sacrospinoso, e previene il rischio di danno del plesso pudendo. Siccome la distanza fra il punto apicale della vagina e l’ileo-coccigeo è maggiore rispetto alla spina ischiatica, esiste un rischio più frequente di riduzione della lunghezza della vagina (49).

4) Miorrafia alta degli elevatori con fissazione del segmento vaginale superiore: prevede l’utilizzo del m. pubo-rettale quale ancoraggio craniale per il segmento vaginale superiore (26). Non comporta dissezioni ampie che coinvolgano le strutture neurovascolari del pudendo.  Il successo, riportato dagli AA,  della miorrafia alta degli elevatori sfora una percentuale del 90% dei casi, ma la percentuale di complicanze sfiora il 20% e pertanto tale tipo di intervento è permesso solo per le pazienti che intendono conservare la possibilità di rapporti sessuali soddisfacenti.

 Complicazioni:

a)    dispareunia nel 25% delle  pazienti sessualmente attive,

b)    recidive di prolasso sintomatico (in prevalenza a carico del segmento anteriore)

c)    inginocchiamento ureterale,  risolvibile con la rimozione dei punti di sutura.

Tecnica: apposizione di un singolo punto per lato in Vicryl 2 che comprende l’apice della cupola vaginale, il muscolo pubo-rettale all’altezza delle spine ischiatiche e l’apice della fascia prerettale. Duplicatura della fascia prerettale in Vicryl 0, in continua; apposizione di un singolo punto a livello dei fasci del muscolo bulbo-cavernoso, allo scopo di aumentare la distanza ano-vulvare e di rinforzare il corpo perineale.

 – 5) Infra Coccigeal Sling: consiste nell’impiego di una benderella di Polipropilene multifilamento per la sospensione della volta vaginale. Dopo aver preparato le fosse pararettali bilateralmente, viene posizionato, per via trans-perineale, la benderella ancorata alla volta vaginale che viene sospesa con tecnica tension-free.

 – 6) Colpocleisi sec. Le Fort: E’ una procedura indicata per pazienti prolasso genitale di III-IV° grado che non vogliano conservare la funzione coitale o in cui le condizioni generali non permettano interventi più invasivi. Il procedimento è stato descritto da ‘Le Fort’ e comporta la rimozione di un lembo di parete vaginale anteriore e posteriore, con chiusura dei margini mediante punti staccati introflettenti  (26-28). Tale tecnica permette di ritornare velocemente ad una vita sociale normale, con una  percentuale di successo del 90% circa (43-45). Come tempo supplementare si possono aggiungere una miorrafia dei mm. elevatori,  apposizione di sling middleuretrale e la perineoplastica posteriore.

 Tecnica: la paziente è posta in posizione litotomica in lieve Trendelenburg. La vescica della paziente viene solo svuotata solo parzialmente. Viene disegnata sulla parete anteriore e posteriore vaginale un rettangolo di 5-6 cm di larghezza e per un’altezza  compresa dalla rima vulvare a 2 cm dall’apice vaginale posteriormente e in prossimità della giunzione vescico-uretrale anteriormente. Infiltrazione sottomucosa con 20 cc di soluzione salina e adrenalina diluita per favorire lo scollamento e diminuire le perdite ematiche. Si incidono i lati dei rettangoli e con forbici smusse di McIndoe si scolla l’epitelio vaginale rivolgendo le punte delle forbici verso la cavità vaginale. Eventuale applicazione di mesh middle-uretrale. Duplicazione della fascia pubo-cervicale con punti staccati in vicryl n.1.  Accostamento dei margini cruentati con punti staccati introflettenti iniziando dall’apice vaginale.   Perineoplastica: incisione a forma di triangolo isoscele con base larga 3 cm e posta sulla forchetta vaginale; i lati del triangolo hanno una lunghezza di 1.5 cm e confluiscono medialmente sul rafe mediano. Asportazione della cute perineale e chiusura con punti staccati in vicryl 1.

 Il risultato finale è la creazione di un setto trasversalche e con due canali lateralmente che consentono la fuoriuscita di secrezioni e perdite ematiche dalla cupola vaginale (43-45).

Complicazioni: se il collo vescicale viene incorporato nella obliterazione, il rischio di sviluppare una incontinenza urinaria potrebbe verificarsi in una percentuale del 10-40% dei casi.

Colpocleis -Marcatura dei rettangoli di mucosa da asportare. Una striscia di mucosa é lasciata sulle pareti laterali in modo che si possano formare canalicoli vaginali laterali del diametro di 1.5 cm per permettere il deflusso delle secrezioni o perdite ematiche. Non vi è alcuna necessità di asportare l’apice vaginale.

–  7) Colposospensione sacrale con mesh: rappresenta la terapia gold standard per la correzione del prolasso vaginale e/o totale per la sua affidabilità e per la possibilità di conservare la lunghezza vaginale ottimale non solo in pazienti al primo intervento di prolasso ma anche nei prolassi recidivi. La retina di polipropilene  è sagomata a rettangolo e viene fissata con punti non riassorbibili anteriormente alla parete posteriore  della vagina   e posteriormente al promontorio sacrale (10,29).

Complicanze:  Fallimento della tecnica si verifica nel 10% circa degli interventi per cui si rende necessario il reintervento.  L’estesa dissezione pelvica  comporta il rischio di gravi eventi emorragici da lesione dei vasi pre-sacrali e peri-rettali. Una percentuale del 5-20% di erosione del fondo vaginale può complicare questo tipo di intervento specialmente quando esso è associato a colpoperineopessia, con approccio vaginale (30). Al fine di ridurre l’incidenza di erosioni, alcuni chirurghi hanno proposto di utilizzare mesh in materiale biologico. Una critica comune a questa tecnica e’ quella di non correggere i difetti anatomici della parete vaginale posteriore con persistenza o comparsa di una condizione di defecazione ostruita in una percentuale fino a 57% delle pazienti.(32) Per questo motivo Cundiff et al. hanno proposto di sospendere la parete posteriore vaginale con una seconda mesh (33). Per evitare  una persistenza o una recidiva di prolasso anteriore, si raccomanda di posizionare una terza rete sulla parete anteriore vaginale (34,54).

 –  8) Colposospensione sacrale laparoscopica: é stata introdotta in quanto consente di visualizzare i difetti fasciali che sono alla base del prolasso del segmento vaginale centrale. Sembra confortata da un più alto tasso di successi rispetto alla tecnica laparotomica  (95% vs, 90%) (36,37).

 –  9) Correzione del solo segmento anteriore con mesh attraverso la via otturatoria (Perigee® e Avaulta anteriore®).

 –  10) correzione dei segmenti superiore e posteriore che utilizzano come via di accesso la via transperineale, utilizzando quale punto di repere la spina ischiatica (Apogee® e Avaulta  posteriore®).

 – 11) Correzione simultanea di tutti e tre i segmenti vaginali (Prolift®).

Risultati e complicanze delle ultime tre tecniche: 90% di successo e 10% di insuccesso compresi granulomi, infezioni ed erosioni (38,39). 

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Enzo Volpicelli