MIOMECTOMIA VAGINALE
La miomectomia vaginale combina i vantaggi della ridotta esposizione della cavitá peritoneale, minimo trauma chirurgico, minori aderenze e minor dolore post-intervento, rapida dimissione e ripresa dell’attivitá lavorativa caratteristiche tipiche della tecnica laparoscopica, con la facilitá della ricostruzione miometriale e velocitá di estrazione del mioma peculiari dell’intervento laparotomico.
Indicazioni: la via vaginale è indicata soprattutto per rimuovere fibromi uterini, localizzati a livello istmico o del segmento inferiore uterino, di dimensioni contenute. Possono avere sviluppo sottosieroso, intramurale, parzialmente sottomucoso o infralegamentario.
Condizioni permittenti:
- Mobilità uterina
- Buon accesso vaginale
I criteri di esclusione sono:
- precedenti malattie infiammatorie pelviche (PID),
- endometriosi,
- miomi >9 cm
- precedenti operazioni pelviche.
- Per la miomectomia anteriore, un ulteriore criterio di esclusione è la cattiva conformità vaginale.
Esami preliminari –
- USG: l’ecografia transvaginale ovviamente è l’esame gold standard per per identificare il numero, le dimensioni e la posizione di ciascun mioma.
- Biopsia endometriale è eseguita di routine poco prima dell’intervento.
- Le pazienti sono sottoposte a un’adeguata preparazione intestinale.
- Antibiotico-profilassi – Ceftriaxone (Rocefin® fl) 2 g per via endovenosa viene somministrata alla paziente immediatamente prima dell’intervento.
- La paziente viene cateterizzata e vengono introdotti in vescica 100 ml di soluzione salina con blu di metilene per identificare eventuali lesioni della vescica intraoperatoria.
Tecnica chirurgica: paziente in posizione di Trendelenburg, a cosce flesse, sostenute da pastorali. L’accesso al mioma è colpotomico, sul fornice anteriore o posteriore, a seconda della localizzazione del mioma.
Accesso posteriore: più agevole per la maggiore ampiezza dell’accesso peritoneale, è indicato per i fibromi della parete posteriore, infralegamentari e fundici.
Incisa trasversalmente la mucosa vaginale all’apice del fornice posteriore, si incide il peritoneo trasversalmente e in basso si posiziona una valva.
Identificato il fibroma uterino, lo si afferra con una pinza da prensione (tipo Pozzi o Babcock) o con un punto passante e si applica una trazione verso la vagina.
Raramente il fibroma, soprattutto se peduncolato e di piccolo volume, può essere estratto dalla cavità peritoneale. In genere la manovra di trazione consente di avvicinarlo all’apertura peritoneale. Inciso il miometrio sovrastante il mioma, si identifica la pseudocapsula e si scolla il mioma seguendo gli stessi principi della miomectomia laparotomica. La rimozione del mioma avviene in tempo unico o, se le dimensioni non lo consentono, previo morcellement.
La ricostruzione della breccia viene eseguita con tecnica identica a quella laparotomica, in uno o più strati. L’utero, ridotto di dimensioni, è a questo punto quasi sempre ampiamente mobilizzabile, fino a poterne esplorare agevolmente il fondo e spesso la parete anteriore.
Prima di concludere l’intervento, è opportuno esplorare le regioni annessiali ed è possibile eseguire anche la cromosalpingoscopia, ove ritenuta utile.
La chiusura di peritoneo e vagina può essere fatta in strato unico o a strati separati, è però opportuna la chiusura vaginale a punti staccati per evitare cicatrici retraenti e dispareunia.
Accesso anteriore: meno agevole a causa della ristrettezza del campo operatorio, dovuta alla presenza dei pilastri vescicali.
L’incisione della vagina è praticata trasversalmente sull’apice del fornice anteriore, dopo avere percorso lo spazio vescico-cervicale, mantenendosi extrafasciali, si identifica la plica peritoneale anteriore.
Senza incidere la plica, si procede per via sottoperitoneale alla identificazione e prensione del mioma.
Escissione del mioma come suddescritto per la via di accesso anteriore.
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Non c’è necessità di drenaggio del campo chirurgico nè di posizionamento di catetere vescicale a permanenza. La ripresa minzionale è immediata, non vi è ileo postoperatorio, per cui l’alimentazione può essere ripresa a poche ore dall’intervento. La dimissione, in assenza di complicanze, può essere programmata entro 48 ore.
COMPLICANZE DELLA MIOMECTOMIA:
A) Recidive: oscillano intorno al 30% Nel 20% dei casi, spesso è necessario procedere successivamente ad un’isterectomia.
B) Complicanze post-operatorie dopo una miomectomia, soprattutto dopo asportazione di miomi multipli, sono più frequenti che dopo una isterectomia; ciò dipende principalmente dall’ampiezza della ferita e dalla possibilità di una buona peritoneizzazione.
C) Exitus: La letteratura più recente riporta cifre fra lo 0,3 e l’1,16%.
D) Rottura d’utero in gravidanze successive: sono rare anche con cicatrici estese e multiple.
MIOMECTOMIA e STERILITA’: i dati presenti in letteratura non si prestano ad un’interpretazione univoca.
FREQUENZA DI ISTERECTOMIA DOPO MIOMECTOMIA: oltre il 20% delle donne nelle quali era stata eseguita una miomectomia ha richiesto più tardi un’isterectomia.
ESPLETAMENTO DEL PARTO DOPO MIOMECTOMIA: come per le donne sottoposte a taglio cesareo, occorre estrema cautela nel permettere a queste donne un parto per via vaginale. In difesa della teoria che predilige il taglio cesareo di elezione, si deve ricordare che molte di queste donne sono in età avanzata per una gravidanza e che questa potrebbe essere la loro ultima possibilità. Quantunque questa possa essere una regola eccessivamente prudente, sembra essere una condotta saggia nei riguardi di una donna con sterilità pregressa.
Recentemente la minilaparotomia è stata proposta come alternativa alla miomectomia vaginale o a quella laparoscopica. Ma la minilaparotomia non può essere praticata nelle donne obese (BMI >35) e inoltre presenta un alto rischio di aderenze post-operatorie assolutamente inaccettabile in donne infertili.
miomectomia laparoscopica gasless
References:
- Milovanovic Z, Stanojevic D. Myomectomy via the vagina. Srp Arh Celok Lek. 2004;132:18–21.
N. Ménager, M. Marcelli, P. Crochet, L. Cravello, M. Gamerre, A. Agostini– Tecniche Chirurgiche – Chirurgia Generale Volume 16, Issue 1, November 2016, Pages 1-6 - Wang CJ, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7:510–514.
- Davis A, Hart R, Magos AL. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study. Fertil Steril. 1999;71:961–964
- Ben-Baruch G, Schiff E, Menashe Y, Menczer J. Immediate and late outcome of vaginal myomectomy for prolapsed pedunculated submucous myoma. Obstet Gynecol 1988; 72:858.
