Linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND)

Ultimo aggiornamento: 23/07/2023

I linfonodi ascellari drenano e filtrano i linfatici proveniente da mammella, arti superiori, dalla parte di tronco che va dall’ombelico all’inizio del collo e, infine, dal tronco posteriore posto superiormente alle creste iliache.

La linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND) è una procedura chirurgica fondamentale nel management delle lesioni maligne della mammella perchè i linfonodi ascellari sono le prime strutture interessate nella diffusione metastatica del cancro mammario. ALND è un intervento gravato da effetti secondari non trascurabili e la decisione di eseguirla è sempre il risultato di scelte ponderate e sofferte basate su una serie di valutazioni oggettive e strumentali. Fra queste ultime grande importanza ha acquisito la biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB).   

Se viene eseguita una mastectomia per cancro mammario, è utile esaminare sempre il linfonodo sentinella alcuni giorni prima dell’intervento. Dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella.

Se positivo, sarà obbligatoria  la linfadenectomia ascellare. Se il linfonodo sentinella è negativo si eviterà la linfadenectomia ascellare ed i possibili effetti negativi collaterali    (1-6). 

Cenni di anatomia – 

I  linfonodi ascellari  (20-40 unità) possono suddivisi in 6 gruppi: il gruppo pettorale, il gruppo sottoscapolare, il gruppo laterale, il gruppo centrale, il gruppo apicale e il gruppo infraclavicolare.
Il cavo ascellare è uno spazio quadrangolare delimitato superiormente dal bordo inferiore della vena ascellare, medialmente dal muscolo dentato, lateralmente dal m. grande dorsale, anteriormente dalla fascia clavi-pettorale e dai sottostanti muscoli grande e piccolo pettorale, posteriormente dai muscoli grande dorsale e sottoscapolare (17-23).  

Anche se non non esiste nessuna formazione anatomica che divide i linfonodi ascellari, scolasticamente e praticamente essi sono suddivisi in tre gruppi in base alla relazione con il muscolo piccolo pettorale: I° gruppo situato lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale, circa 15 linfonodi; II° gruppo composto da 2-3 linfonodi nascosti dietro al muscolo piccolo pettorale; III° gruppo rappresentato dai linfonodi  posizionati medialmente al muscolo piccolo pettorale, in numero di 3-4 (17-22).

Tecnica  chirurgica – Negli interventi conservativi la dissezione linfonodale viene praticata in continuità  con l’exeresi mammaria solo quando il tumore è situato al quadrante supero-esterno della mammella; in caso contrario si ricorre ad una incisione separata. Tutti i linfonodi sospetti e il grasso che li circonda dovrebbero essere rimossi ed una buon risultato dovrebbe comprendere almeno 10 linfonodi. Il m. piccolo pettorale può essere aperto o sezionato se necessario per rimuovere tutti i linfonodi sospetti.

I nervi toracico lungo (innerva il muscolo dentato anteriore), il toraco-dorsale o sottoscapolare medio (innerva il muscolo grande dorsale) e il nervo pettorale mediale (innerva i due muscoli pettorali) devono essere identificati e preservati a meno che non siano grossolanamente coinvolti dal tumore.

Antibiotico-terapia sistemica è consigliabile come profilassi antisettica. (7-16). L’intervento è praticato in anestesia generale.

 Complicanze della linfadenectomia:

•  linfedema dell’arto superiore omolaterale, legato alla disconnessione e interruzione delle vie linfatiche in seguito all’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. La sua gravità è correlata al numero di linfonodi asportati. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte a linfadenectomia ascellare è del 10% circa. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione per fenomeni di fibrosi tessutale e favorire i processi infettivi e flogistici locali.  Per contrastare il linfedema è utile praticare in un primo momento il bendaggio compressivo  e successivamente il bendaggio graduato e gli esercizi fisici. Utile anche uno stile di vita adeguato.

                 a) BENDAGGIO COMPRESSIVO: ha la funzione di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.

              b) MANICOTTO A COMPRESSIONE GRADUATA: Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.

                   c) ESERCIZI:

              – in posizione supina  intrecciare le mani davanti all’addome, alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradatamente il cuscino. 

          – Abbassare tenendo le mani intrecciate. Braccia lungo i fianchi, mani a pugno. Alzare le braccia parallele fino all’altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni. Abbassare nello stesso modo.  

      – Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani. Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Abbassare tenendo allacciate le braccia.

                – all’inpiedi e a braccia aperte: Descrivere dei cerchi nell’aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese. Ruotare dal davanti al dietro.

                d) life style: • Praticare quotidianamente un’attività fisica aerobica  (cammino, jogging moderato, bicicletta, nuoto). • Evitare il sovrappeso. • Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di proteine animali. • Utilizzare una dieta iposodica.

•  Sieroma: raccolta sierosa sottocutanea in corrispondenza della cicatrice chirurgica
• Limitazione funzionale dell’arto superiore omolaterale: rigidità, edema, pesantezza e parestesia dell’arto, sensazione di bruciore o formicolii, 
• difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare, della spalla e del collo: utili massaggio shatsu  ed esercizi

           – esercizi per la spalla: in posizione seduta e braccia rilassate lungo i fianchi; Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie. Abbassare dolcemente.

                  – esercizi per il collo:  flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro. Ruotare il capo verso  destra mantenendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sinistra. 

              – Inclinare il capo a destra (avvicinare l’orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi). Riportare verso il centro e ripetere a sinistra.  

              – Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario.

• Ecchimosi
• Infezioni
• dolore cronico collegato al linfedema e ai danni riportati dai nervi del braccio: per attenuare il dolore è utile sdraiarsi in posizione supina e  “sostenere il braccio” a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace, come se si reggesse un libro sotto l’ascella.  Oppure in decubito laterale sul lato non operato e tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due in modo di avere la mano a livello più alto della spalla. Oppure, seduta in poltrona dotata di comodi ed ampi braccioli e tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona. Oppure, in posizione eretta,  tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco  e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio; durante il cammino può conservarsi questa posizione oppure ci si può limitare a fa oscillare entrambe le braccia. Alternare gli esercizi suddetti con respirazione addominale ed esercizi di relax.
• la linfosclerosi o sindrome ascellare web (Axillary Web Syndrome, WAS): è una patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. 

E’ caratterizzata dalla formazione di cordoncini fibrosi cicatriziali  sottocutanei che si sviluppano come esiti di processi flogistici accanto o dentro i dotti linfatici dall’ascella al gomito e talora fino al polso.

Talvolta è possibile non osservare tali formazioni a corda ma la paziente avverte dolore e rigidità dell’arto con limitazione dei movimenti.

Può essere un fattore predisponente al linfedema.

Bibliografia:

1. Pencavel TD, Hayes A: Breast sarcoma – a review of diagnosis and management
2. A.M. Pluchinotta et al.: “Iconografia e metodologia clinica delle lesioni mammarie”, Edizioni Sorbona 1994.
3. Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: “I tumori della mammella. Linee guida sulla diagnosi, il trattamento e la riabilitazione”, Marzo 2001.
4. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
5. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513–521.
6. Petrek JA, Blackwood MM. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Probl Surg 1995; 32:257.
7. Ung O, Tan M, Chua B, Barraclough B. Complete axillary dissection: a technique that still has relevance in contemporary management of breast cancer. ANZ J Surg 2006; 76:518.
8. Ling DC, Iarrobino NA, Champ CE, Soran A, Beriwal S. Regional Recurrence Rates With or Without Complete Axillary Dissection for Breast Cancer Patients with Node-Positive Disease on Sentinel Lymph Node Biopsy after Neoadjuvant Chemotherapy. Adv Radiat Oncol. 2020 Mar-Apr;5(2):163-170.
9. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.223.
10. de Barros ACSD, de Andrade DA. Extended Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer Patients who Achieve Complete Nodal Response with Neoadjuvant Chemotherapy. Eur J Breast Health. 2020 Apr;16(2):99-105
11. Leaper DJ, Melling AG. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: clean non-implant wounds. J Chemother 2001; 13 Spec No 1:96.
12. Gagliardi AR, Fenech D, Eskicioglu C, et al. Factors influencing antibiotic prophylaxis for surgical site infection prevention in general surgery: a review of the literature. Can J Surg 2009; 52:481.
13. Throckmorton AD, Boughey JC, Boostrom SY, et al. Postoperative prophylactic antibiotics and surgical site infection rates in breast surgery patients. Ann Surg Oncol 2009; 16:2464.
14. Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.
15. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.
16. Braxton CC, Gerstenberger PA, Cox GG. Improving antibiotic stewardship: order set implementation to improve prophylactic antimicrobial prescribing in the outpatient surgical setting. J Ambul Care Manage 2010; 33:131.
17. Tejirian T, DiFronzo LA, Haigh PI. Antibiotic prophylaxis for preventing wound infection after breast surgery: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Surg 2006; 203:729.
19. Anastasi, Trattato di anatomia umana, Napoli, Edi. Ermes, 2006.
20. Anatomia del Gray;   Zanichelli, 4ª edizione italiana, ISBN 88-08-17710-6
21. Trattato di anatomia umana, Edi. Ermes, 4ª Edizione, ISBN 88-7051-285-1
22. . Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
23. L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.
24. P. Kamina, Anatomia Ginecologica e Ostetrica, Marrapese Editore – DEMI – Roma, 1975, 437-457
25. Scott-Conner C.E.H., Dawson D.L.(2009) Operative anatomy. Lippincott Williams & Wilkins.