Laparocele

Laparocele: estroflessione di visceri addominali e/o omento attraverso una breccia della ferita chirurgica laparotomica provocata dal cedimento dei punti di sutura. Il termine laparocele deriva  dalle parole greche laparo/addome, e kele/ernia. 

Il laparocele va nettamente distinto dalla diastasi dei muscoli retti addominali cioè un allargamento dello spazio che esiste tra i due muscoli retti che si verifica senza che vi siano stati precedenti interventi chirurgici. 

Le dimensioni dei laparoceli vanno dai 2-3 cm a oltre 10 cm: esistono anche le laparoceli cosiddetti “mostruosi” con completo sventramento della parete addominale. Oggi, con il progredire della chirurgia mini-invasiva o laparoscopica, si riscontrano perlopiù piccoli laparoceli, soprattutto ombelicali, a livello delle incisioni attraverso le quali sono stati introdotti gli strumenti per eseguire l’intervento.

Epidemiologia – Il laparocele è una patologia  che interessa circa il 30% dei pazienti sottoposti a chirurgia addominale aperta. Si evidenzia come una tumefazione nella zona della cicatrice chirurgica. 

Eziologia – Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:

• infezione del sito chirurgico
• aumenti improvvisi della pressione endo-addominale (vomito, tosse, sforzi) nell’immediato decorso post operatorio.
• malattie sistemiche come il diabete
• inadeguatezza del materiale di sutura
• errori di tecnica chirurgica

Fattori di rischio – Il laparocele è più frequente:

• nelle persone anziane nelle quali i processi di cicatrizzazione sono più lenti o incompleti;
• negli obesi e nei pazienti sovrappeso, nei quali è più difficile suturare i vari strati dell’addome (peritoneo, fasce muscolari, sottocute e cute);
• nei pazienti bronchiti cronici, che hanno tosse insistente, che determina un aumento costante e progressivo della pressione addominale;
• nei pazienti che abbiano subito plurimi interventi chirurgici sull’addome.
• nei pazienti che hanno abusato di farmaci antinfiammatori steroidei

Diagnostica e Sintomatologia: Può esordire con una sintomatologia dolorosa addominale alternante o in alcuni casi acuta, tale da richiedere un pronto soccorso e un intervento chirurgico d’urgenza per strozzamento e occlusione intestinale. Il paziente può notare unicamente un piccolo rigonfiamento a livello della cicatrice chirurgica, rigonfiamento morbido alla compressione e che aumenta sotto i colpi di tosse o manovra di Valsalva.

Gli esami strumentali (ecografia, TAC, RNM) servono unicamente a evidenziare le caratteristiche del laparocele e dei visceri in esso contenuti.

Complicazioni – Le complicanze di una laparocele sono le stesse di tutte le altre ernie: la presenza di un’ansa intestinale o del grasso omentario nel laparocele può provocare nausea e vomito.

Tuttavia, se i visceri erniati non rientrano nel cavo peritoneale, si può verificare o una occlusione intestinale o una strizzatura del materiale in esso contenuto (vomito fecale).

In questi casi il chirurgo, con opportune manovre manuali, è talora in grado di ridurre il tessuto contenuto nel laparocele: quando ciò non è possibile, occorre intervenire in urgenza.

Un’altra complicanza della laparocele è l’ulcerazione della pelle sovrastante. Questo evento si verifica con maggiore frequenza nei grandi laparoceli, presenti da molto tempo.

La terapia del laparocele è chirurgica e si avvale della classica tecnica a cielo aperto che prevede apertura della parete addominale attraverso la stessa breccia del laparocele. Attualmente si preferisce la via celioscopica, se non ci sono aderenze parieto-viscerali o in presenza di laparoceli di grosse dimensioni. L’intervento laparotomico ovviamente è molto più invasivo di quello lps e negli ultimi anni sta trovando sempre meno impiego, in quanto alla sua grande invasività associa una minore efficacia (1-5).

Dopo aver ridotto i visceri in cavità peritoneale, si ripara la breccia con apposizione di una mesh di propiletilene a due facce: quella ruvida è rivolta verso la parete mentre quella liscia è rivolta verso la cavità addominale. La mesh è bloccata con alcuni punti di sutura metallici a forma di vite.

L’anestesia generale è preferibile a quella epidurale. 

Varianti tecniche: in caso di laparoceli di grosse dimensioni (>10 cm) si ricorre alla 

• “tecnica sandwich peritoneale” in cui una rete è posizionata tra due strati peritoneali 
• “tecnica sandwich double mesh”“ detta anche “riparazione protesica doppia” o “riparazione intraperitoneale double mesh”
• “tecnica di separazione dei componenti con doppia maglia” (6-11). 

Prevenzione – Utilizzando le incisioni trasversali si verifica raramente il laparocele perchè i piani di ricostruzione della parete addominali sono sfasati e quindi offrono maggiore resistenza alla tensione. 

References: 

1. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia (2009) 13(4):407–14.
2. Perrone JM, Soper NJ, Eagon JC, Klingensmith ME, Aft RL, Frisella MM, Brunt LM: .Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair. Surgery. 2005 Oct;138(4):708-15. 
3. Martorana G, Carlucci M, Alia C, Barrianco G, Iacopinelli SM, Labruzzo C, Noto N, Restivo FP, Viola M, Mastrandrea [Laparoscopic incisional hernia repair: our experience and review of the literature].
    G.Chir Ital. 2007 Sep-Oct;59(5):671-7.
4. [Trocar site incisional hernia in laparoscopic surgery]. Comajuncosas J, Vallverdú H, Orbeal R, Parés D.Cir Esp. 2011 Feb;89(2):72-6 
5. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PH, Jeekel J, et al. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Hernia (2015) 19(1):89–101
6. Katsaragakis S, Manouras A, Stamou KM, Androulakis G. Modified technique for repairing large incisional hernias. Eur J Surg (2001) 167(6):458–60
7. Afifi RY. A prospective study between two different techniques for the repair of a large recurrent ventral hernia: a double mesh intraperitoneal repair  versus onlay mesh repair. Hernia (2005) 9(4):310–5. 
8. Moreno-Egea A, Aguayo-Albasini JL. [Historic analysis of complex incisional hernia: to an understanding of the double prosthetic repair technique]. Cir Esp (2010) 88(5):292–8
9. Moreno-Egea A, Mengual-Ballester M, Cases-Baldó MJ, Aguayo-Albasini JL. Repair of complex incisional hernias using double prosthetic repair: single-surgeon experience with 50 cases. Surgery (2010) 148(1):140–4. 
10. Shaikh FM, Kennedy TE, Kavanagh EG, Grace PA. Initial experience of double-layer tension free reconstruction of abdominal wall defects with porcine acellular dermal collagen implant and polypropylene mesh. Ir J Med Sci (2012) 181(2):205–9.
11. Morris LM, Leblanc KA. Components separation technique utilizing an intraperitoneal biologic and an onlay lightweight polypropylene mesh: “a sandwich technique”. Hernia (2013) 17(1):45–51