Isteroscopia operativa ambulatoriale (office hysteroscopy)

La chirurgia isteroscopica ambulatoriale o office surgery hysteroscopy o See and Treat Hysteroscopy si avvale ormai da alcuni decenni di tecnica sempre più sofisticata e e strumentazione specifica miniaturizzata che ne hanno progressivamente esteso utilizzo ed indicazioni fino a permettere l’esecuzione di circa il 30-40% di interventi di chirurgia isteroscopica di breve durata (<20 minuti)  con approccio vaginoscopico e senza anestesia. La paziente può avvertire solo un modesto dolore crampiforme al momento dell’introduzione dell’isteroscopio mentre nessuno stimolo doloroso è provocato dalle manovre intrauterine perchè l’endometrio è privo di terminazioni nervose (1-15).

Il Versapoint Gynecare rappresenta l’isteroscopio di prima scelta per l’office  hysteroscopy. L’isteroscopio flessibile è una buona alternativa al Versapoint ma le manovre chirurgiche risultano più limitate (15,16).

L’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione;  ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (17-19).

I mezzi di distensione liquida (soluzione fisiologica o glicina) devono essere adeguati al tipo di corrente elettrica che si deve utilizzare (mono/bipolare). Il mezzo liquido è indispensabile quando si utilizza la corrente bipolare, permette tempi più rapidi ed una visione migliore rispetto alla CO2 per assenza di bolle e sanguinamento; facilita l’approccio vaginoscopio (20-26).

La profilassi con antibiotici non è consigliata dal momento che le complicanze settiche (endometrite, annessiti) sono eccezionali (27-29).

L’applicazione vaginale di 400 mcg di misoprostolo (Cervidil candelette) 3-4 ore prima dell’intervento facilita l’introduzione dell’isteroscopio e la diminuzione della sintomatologia dolorosa nelle donne particolarmente sensibili al dolore (30-33).

INDICAZIONI

1.  – Polipi L’isteroscopia in office permette di evidenziare e di caratterizzare microscopicamente le formazioni polipoidi dell’endometrio e di eseguire l’asportazione di polipi peduncolati o sessili <20 mm con un isteroscopio office a flusso continuo ed elettrodi bipolari o con taglio “a lama fredda”, a paziente vigile. La resezione va effettuata direttamente alla base se il polipo è peduncolato o <20 mm. La sezione viene effettuata con la tecnica slicing se le dimensioni sono maggiori o se si tratta di un polipo sessile. L’ansa è orientata sempre verso la base del polipo. A fine intervento occorre assicurarsi di aver effettuato una buona emostasi e che la rimozione sia stata completa, evitando però di ledere il miometrio per il rischio di aderenze post-intervento (34-38).

Per la resezione di polipi di dimensioni superiori ad 1/3 della cavità uterina o con base >20 mm occorre utilizzare un resettoscopio monopolare dotato di una gamma completa di anse e elettrodi. Tutti i polipi vanno sempre e comunque trattati con la chirurgia isteroscopica anche se asintomatici per evitare che crescano di volume, che sanguinino, che possano, anche se raramente, trasformarsi in neoplasia maligna. La resezione isteroscopica di un polipo endometriale o cervicale va eseguito entro la prima metà del ciclo se la donna è in età fertile, in qualsiasi giorno se la pz. è in menopausa. La polipectomia non richiede alcuna preparazione farmacologica (33-38).

2. – Miomi endocavitari fino a 15 mm e di tipo T0/T1 (che invadono <50% dello spessore miometriale) e non più di 2 miomi. Se il mioma non è molto grande, si recide alla base con elettrodo bipolare Twizzle. Il roller ball viene utilizzato per il “ploughing” della base di impianto del mioma. In caso di difficoltà si procede con la tecnica slicing e quindi con il roller. In caso di incompleta asportazione per sopravvenute difficoltà intraoperatorie o fibromi T2 (invasione intramuraria >50%) sfuggiti all’esame diagnostico preliminare, si sospende l’intervento programmando un secondo intervento dopo alcuni mesi per consentire l’emersione in cavità della parte residua più profonda del mioma che sarà facilmente resecato (39-42).

Le complicanze più frequenti della miomectomia isteroscopica sono la formazione di aderenze intracavitarie; rare le endometriti settiche ed il sanguinamento post-operatorio.

3. – Sinechiolisi (tipo II, III e IV): in caso di sindrome di Ascherman e resezione di setti endocervicali e endocavitari congeniti oppure secondari a ritenzione di materiale deciduo-coriale, revisione cavitaria (43,44), infezione da schistosoma (45). In caso di Ascherman severa è consigliabile effettuare l’intervento intracavitario sotto assistenza ecografica (45) o, meglio ancora, sotto controllo laparoscopico.

La tecnica “Ploughing” con microforbici fredde a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.), seguita da un trattamento adiuvante post-operatorio, è la tecnica “gold standard” per la rimozione delle sinechie endouterine. Alternativamente si possono utilizzare, con buoni risultati,  laser-vaporizzazione con elettrodo Spring o elettroresezione  con elettrodo twizzle bipolare  dell’isteroscopio Versapoint Gynecare (Ethicon Inc., NJ, USA) (46-69).

Prevenzione di nuove aderenze:  l’inserimento di un dispositivo meccanico intrauterino risponde all’esigenza di tenere separate le superficie cruentate e quindi contrastare la reazione a  cascata fibroblasti-collagene-aderenze. In letterautura sono riportate le esperienze con diversi tipi di IUD come il Lippes Loop, lo  IUD a forma di zampa di anitra (dispositivo di Massouras), il tubo di Petit-Lefour e anche il semplice catetere di Foley.  Agenti chimici come l’acido ialuronico da solo (Hyalobarrier^® gel  ENDO in siringhe da 10 ml/30 mg dotate di cannule per applicazione endouterina)  o ac. ialuronico in associazione con carbossimetilcellulosa (Seprafilm^® lamine) sono stati utilizzati con successo (76-79). L’ac. ialuronico  si scioglie entro 24-48 ore dall’applicazione e permane in loco per 7 giorni svolgendovi la sua funzione di barriera. Dopo 7 giorni il preparato inizia ad essere assorbito dall’organismo e da questo viene completamente eliminato entro 28 giorni (80-90). Recentemente è stato sperimentato anche l’utilizzo di membrana amniotica come mezzo di barriera nel post-operatoratorio endocavitario (91).

4. – Ablazione dell’endometrio: il ricorso all’AE si effettua in caso di fallimento della terapia medica per  AUB.   L’intervento è effettuato con elettrodo ad ansa e rollerball e non presenta grosse difficoltà. Occorre avere una visione perfetta dei punti di repere prima di attivare  l’ansa. L’ablazione dell’endometrio effettuatacon le tecniche di  seconda generazione come la idrotermoablazione e  l’apparecchio a radiofrequenza  NovaSure è dolorosa e richiede anestesia generale (92-96). Nessuna delle tecniche è esente da complicazioni   (97-121):

     a) possibile rischio di disseminazione neoplastica in cavità peritoneale: è talmente rara che non dovrebbe costituire un fattore limitante  per l’utilizzo della ISC

b) Sindrome post-ablazione: ematometra cornuale, occlusione tubarica, dilatazione tubarica e sindrome dolorosa che simula una gravidanza extra-uterina o appendicite acuta (122-124). La sintomatologia dolorosa e la dilatazione  tubarica prossimale si verifica più frequentemente e con maggiore severità nelle pazienti con sterilizzazione tubarica chirurgica precedentemente effettuata.  La diagnosi è effettuata mediante scansione ecografica che rivela una struttura tubulare periuterina nel cui interno si visualizzano echi ipoecogeni irregolari di una struttura fluida   (125-131). La salpingectomia è la terapia risolutiva della sindrome (131). 

c) necessità di reintervento: le complicazioni dell’AE ripetuta sono statisticamente molto più frequenti della prima AE (10% vs. 2%)  (132-133)

5. – Biopsia endometriale isteroscopica: il prelievo di uno o più campioni di tessuto endometriale è richiesto in caso di ispessimento dell’endometrio >4 mm, sospetta iperplasia ghiandolare semplice o atipica, sospetto cancro endometriale, sanguinamento uterino anomalo (AUB) o, nelle indagini per infertilità inspiegata e  per una valutazione della maturità endometriale in rapporto alla data del ciclo.  Rispetto alla classica tecnica D&C, alla curetta di Novak, alla pipelle o al Viabra, l’ISC consente un prelievo mirato sulle zone maggiormente sospette, è meno dolorosa, meno invasiva  e non richiede ricovero (134-144).  Il prelievo bioptico è effettuato con una pinza 5 French. I falsi positivi sono nell’ordine del 20% mentre 0% è la percentuale di falsi negativi.

6.- Sterilizzazione tubarica: applicazione di microspirali Essure   (147,148)

CONTROINDICAZIONI all’ISC OPERATORIA OFFICE

• malattia infiammatoria pelvica (P.I.D.). Tale patologia può essere riattivata dall’ingresso del mezzo liquido di distensione in addome attraverso le tube.
• Cervicite acuta
• Neoplasie cervicali
• Gravidanza in atto.
• Precedente perforazione uterina.
  
• malattie sistemiche quali l’insufficienza renale, cirrosi epatica, scompenso cardiaco soprattutto in caso d’interventi ad elevato rischio d’intravasazione.

STRUMENTAZIONE

1. speculum vaginale di Collin o Trelart non sono quasi mai utilizzati privilegiando l’approccio diretto vaginoscopico
2. isteroscopio office a flusso continuo con doppia camicia e canale operativo
3. ottica foroobliqua a 30° da 2,9 mm
4. deflussore urologico a 2 vie con tubi di afflusso e scarico del mezzo liquido
5. telecamera mono o a tre CCD (Charge- Coupled Device)
6. cavo luce
7. colonna isteroscopica dotata di monitor, fonte di luce, centralina telecamera, elettro-bisturi bipolare versapoint
8. elettrodo bipolare twizzle per la resezione e la frammentazione della neoformazione
9. elettrodo spring per la vaporizzazione
10. microforbici e micropinze da 5 French (1,6 mm )
11. pompa peristaltica elettronica con pressione regolabile tra 60 e 70 mm Hg
12. spremi sacca a pressione meccanica.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE

• riduzione dei tempi di attesa per la sala operatoria
• risparmio in termini di degenza, spese alberghiere assenti, assenza di costi per esami del sangue, E.C.G., visita anestesiologica, visite specialistiche accessorie, farmaci e presidi anestesiologici, materiale chirurgico.
• buona compliance della paziente
• rapporto costo-benefici ottimale

TECNICA OPERATORIA

Applicazione di una candeletta vaginale di Cervidil 3-4 ore prima dell’intervento. La paziente viene posta sul letto operatorio in posizione ginecologica in modo che il bacino sporga alcuni centimetri dal letto operatorio allo scopo di agevolare i movimenti del resettore, facilitare l’atto chirurgico, impedire la dispersione sottosacrale dei liquidi, prevenire le ustioni da piastra.

. Si procede ad accurata disinfezione dei genitali esterni e della cute perineale, della vagina e della portio uterina. Delimitazione del campo operatorio con teli sterili. Se non riesce l’approccio vaginoscopico, si inserisce in vagina uno speculum bivalve di Collin o di Trelat e si applica una pinza di Shroeder al collo dell’utero che viene tirato in fuori in modo da annullarne la curvatura.

Generalmente non è necessaria la dilatazione del canale cervicale e  il versapoint è direttamente introdotto sotto la visione diretta (approccio vaginoscopico). Introdotto l’isteroscopio, si rimuove lo speculum e la pinza da prensione sul collo. Si osserva attentamente la cavità uterina e i  punti di riferimento anatomici , o punti di repere, rappresentati dagli osti tubarici e dalla regione istmica. Si individua la patologia endouterina presente e si studia la strategia chirurgica migliore prima di attivare la corrente da taglio. La strategia dipende dal tipo di patologia, dalla sede ed estensione della lesione, dal volume e dall’eventuale multifocalità delle neoformazioni.

COMPLICAZIONI: Immediate

• perforazioni uterine
• sindrome vagale: riconosce, in questo caso, nel dolore la causa scatenante (trigger) che inibisce il sistema simpatico e contemporaneamente stimola il sistema vagale o parasimpatico con pallore, sudorazione fredda, bradicardia e  ipotensione. Per ridurre il rischio della s. vagale  è consigliato non utilizzare la CO2 come mezzo di distensione, somministrare 1/2 fiala di atropina prima di iniziare l’intervento e applicare alla paziente una fleboclisi endovenosa a goccia lenta di soluzione fisiologica in modo da poter eventualmente somministrare per via endovenosa con rapidità un vasotonico  come il Flebocortid ^®.
• sintomatologia dolorosa riferita nel 30 % dei casi è riferita alla distensione della cavità uterina e al momento dell’introduzione dell’isteroscopio. Il ricorso ad isteroscopi di calibro ridotto tipo Versapoint o isteroscopi flessibili riduce del 50% la sintomatologia dolorosa.Tuttavia gli isteroscopi rigidi forniscono immagini di qualità nettamente superiore e necessitano di minor tempo di esecuzione. L’assunzione di 60 mg di un antinfiammatorio tipo FANS 30 minuti  prima dell’intervento e l’applicazione di lidocaina in cavità uterina riduce di molto la sintomatologia dolorosa. L’anestesia paracervicale o l’anestesia del plesso pudendo si pratica molto raramente ed in casi eccezionali considerato il rapporto costo/benefici. Infine è ormai accertato che  la dolorosità dell’intervento è in gran parte relativa all’esperienza e professionalità dell’operatore. 
• ricorso al 2° tempo operatorio: in tal caso le complicazioni sono molto più frequenti
• sindrome da intravasazione (“fluid overload”) del mezzo liquido di distensione. Se la pressione intracavitaria è troppo elevata o i tempi operatori sono molto lunghi o anche in assenza di questi due fattori, si può avere   il passaggio in circolo del mezzo liquido con sovraccarico di volume circolatorio e intossicazione da acqua. Il rischio è più concreto per gli interventi di miomectomia sottomucosa e ablazione dell’endometrio. Il sovraccarico di volume può causare edema polmonare e l’intossicazione da acqua può portare a iponatriemia, ipo-osmolarità ed edema cerebrale. Al contrario, l’assorbimento di destrano-70 può causare sovraccarico di volume secondario all’effetto oncotico intravascolare. Inoltre il Destrano-70 è stata associato a disturbi anafilattici e coagulatori. L’uso di diuretici è consigliato come pure il controllo della diuresi e la correzione dello  squilibrio elettrolitico . L’aggiunta di etanolo  2% al mezzo di distensione si è rivelato utile, perché con questo metodo l’assorbimento di 400 ml e più di mezzo liquido possono essere rilevati dai valori positivi di alcol nell’aria espirata (149-154).
• lesioni traumatiche del canale cervicale
• perforazione uterina
• Lesioni vescicali
• lesioni termiche
• emorragie

Complicazioni tardive:

•  infezioni (endometriti)
• sinechie post-chirugiche

1.  Lindheim SR, Kavic S, Shulman SV, Sauer MV. Operative hysteroscopy in the office setting. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:65-69.
2. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, Pansini MV, Pellegrino A, Marello F, Nappi L. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod 2002;17:2435-2438.
3. Shushan A, Protopapas A, Hart R, Magos A. Diagnostic and therapeutic advantages of hysteroscopic surgery in management of intrauterine lesions in postmenopausal women. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:87-91.
4. Cooper NA, Smith P, Khan KS, Clark TJ. Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2010; 117: 532–9.
5. Sagiv R, Sadan O, Boaz  M,  Dishi  M,  Scechter  E, Golan A.  A new  approach to office hysteroscopy  compared  with traditional  hysteroscopy: a randomized  controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2006; 108: 387–92
6. Garbin O,  Kutnahorsky  R,  Gollner  JL,  Vayssiere  C.: Vaginoscopic  versus conventional approaches to outpatient diagnostic  hysteroscopy: a two-centre  randomized prospective study. Human Reproduction 2006; 21: 2996–3000.
7. Guida M, Di Spiezio Sardo A, Acunzo G, Sparice S, Bramante S, Piccoli R, Bifulco G, Cirillo D, Pellicano M, Nappi C. Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study. Human Reproduction 2006; 21: 3253–7.
8. Paschopoulos M,  Anastassopoulus P, Kaponis A, Avgoustatos F,  Papadononpoulos L, Lolis Vaginoscopic  versus conventional approach  to outpatient hysteroscopy: A comparative randomised study. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2010; 117(5): 532-9.
9. Sharma M, Taylor A, di Spiezo Sardo A, Buck L, Mastrogamvrakis G, Kosmas I. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the „no-touch‟ technique.  British Journal of  Obstetrics and   Gynecology; 112: 963-7.
10. Siegler AM, Valle RF. Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil Steril 1988;50:685-701.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.
11. Valle RF, Sciarra JJ. Current status of hysteroscopy in gynecologic practice. Fertil Steril 1979;32:619-32.
12. Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office Hysteroscopy. J Am Assoc Gyn Laparosc 1997;4:255-258.
13. Valle RF. Intrauterine Adhesions (Asherman’s Syndrome). In: Marty R BB, deMontgolfier R, ed. Office and Operative Hysteroscopy. New York: Springer-Verlag; 2002:229-42.
14. Lau W.C., Lo W.K., Tam W.H., Yuen P.M.: Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy: a randomised  double-bind placebo-controlled trial. Br. J. Obstet. Gynecol. 1999; 34: 4:453.
15. Ananthanarayan C., Paek W., Roblin S.H., Dhanidina K.: Hysteroscopy and anaesthesia. Ca. J. Anaesth 1996; 43 (1): 56-64.
16. Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study. Fertil Steril 1999; 72(4): 740-743.
17. offer FD. Preliminary experience with the VersaPoint bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a saline distending medium. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:498-502.
18. Golan A, Sagiv R, Berar M et al. Bipolar electrical energy in physiologic solution – a revolution in operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;
19. Loffer FD. Preliminary experience with the VersaPoint bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a saline distendine medium. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000
20. Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study. Fertil Steril 1999; 72(4): 740-743.
21.  .Almeida ZM, Pontes R,Costa Hde  L.  Evaluation of pain in diagnostic  hysteroscopy  by vaginoscopy  using  normal saline  at body  temperature as distension  medium:  a randomized controlled trial. The Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2008; 30: 25–30.
22. Brusco GF, Arena S, Angelini A. Use of carbon dioxide versus normal saline for diagnostic hysteroscopy.Fertility and Sterility 2003; 79: 993–7.
23. Cooper NA, Smith P, Khan KS, ClarkTJ. A systematic review of the effect of the distension medium on pain during outpatient hysteroscopy. Fertility and Sterility 2011; 95: 264–71.
24. Capobianco G, Dessole S. Carbon dioxide versus normal saline in outpatient hysteroscopy. Human Reproduction 2003; 18: 2446–9.
25. Paschopoulos  M, Kaponis  A, Makrydimas G, Zikopoulos K, AlamanosY, O‟Donovan P, Paraskevaidis E.    Selecting distending medium for out-patient hysteroscopy. Does  it  really matter?Human Reproduction 2004; 19: 2619–25.
26. Shankar M,  Davidson A, Taub N,  Habiba M. Randomised comparison of distension mediafor outpatient hysteroscopy. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 111: 57–62. 
27. Raimondo G, Raimondo D, D‟Aniello G, Russo C, Ronga A, Gabbanini M, Filippeschi M, Petraglia F, Florio P. A randomized controlled study comparing carbon dioxide versus normalsaline  as distension  media in diagnostic  office  hysteroscopy: is the distension  with  carbondioxide a problem?  Fertility and Sterility 2010; 94(6): 2319-22.
28. Thinkhamrop  J, Laopaiboon M, Lumbiganon P.  Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database Systematic Review  2007; 18; (3):CD005637.
29. Kasius  JC, Broekmans FJ, Fauser  BC, Devroey  P, Fatemi HM.: Antibiotic  prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertility and Sterility 2011; 95(2): 792-4.
30. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD005637.
31. Choksuchat C, Cheewadhanaraks S, Getpook C, WootipoomV, Dhanavoravibul  K.  Misoprostol  for  cervical ripening in  non-pregnant women:  a randomized  double blind controlled trial of oral versus vaginal regimens. Human Reproduction 2006; 21: 2167–70.
32. Ngai SW, Chan YM, Liu KL, Ho PC. Oral misoprostol for cervical priming in non-pregnant Crane JM, Healey S. Use of misprostol before hysteroscopy: a systematic review. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2006; 28: 373–9.
33. Ngai SW, Chan YM, Ho PC. The use of misoprostol prior to hysteroscopy in postmenopausal women. Human Reproduction 2001; 16: 1486–8. 
34. Atay  V, Duru NK,  Pabuccu R, Ergun  A, Tokac  G, Aydin BA.  Vaginal  misoprostol for cervical dilatation before operative office hysteroscopy. Gynaecological  Endoscopy 1997; 6:47–9.
35. M. Farina, G. Insolia, T.G. Tomaselli, M. Morana, A. Cacciatore, G. Zizza Polipectomia endometriale a lama fredda in corso di isteroscopia ambulatoriale con approccio vaginoscopico Giorn. It. Ost. Gin. 2007; XXIX – n. 4
    
36. Porreca MR, Pansini N, Bettocchi S, Lo verro G, Selvaggi L. Hysteroscopic polypectomy in the Office, without anesthesia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3(Suppl.):S40.
37. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos et al.  The oncogenic potential of endometrial polyps:  a systematic review and meta-analysis.  Obstet Gynecol. 2010; 116:1197.
38. Paradisi R, Rossi S, Scifo MC, et al.  Recurrence of endometrial polyps.  Gynecol Obstet Invest. 2014; 78:26-32.
39. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Pansini N, Marello F, Di Venere R, Selvaggi L. Office hysteroscopic polypectomy compared with resectoscopic technique. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5(Suppl.):S61.
40. Savelli L, De Iacco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, Bovicelli L. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2003;188:927-31.
41. Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol, 2001;184:59-63.
42. JL Munoz et al.: Hysteroscopic Myomectomy: Our Experience and Review. JSLS v.7(1); Jan-Mar 2003
43. Rovio PH1, Helin R, Heinonen PK.Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia.  Arch Gynecol Obstet. 2009 Feb;279(2):159-63. doi: 10.1007/s00404-008-0694-4. Epub 2008 Jun 12.
44. Cravello L, Agostini A, Beerli M, Roger V, Bretelle F, Blanc B.[Results of hysteroscopic myomectomy]. Gynecol Obstet Fertil. 2004 Sep; 32(9):825-8.
45. Loffer FD.  Improving results of hysteroscopic submucosal myomectomy for menorrhagia by concomitant endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol. 2005 May-Jun; 12(3):254-60. 
46. V. Volpicelli, N. Lauda, L. Scotto Di Tella, V. Maisto, P. Laurino, A.A. Ferrari: “IVG: complicanze precoci”. Atti Congresso Nazionale “Applicazione, applicabilità e prospettive della legge 194”, Genova 22-24 Maggio 1981; Cofese Edizioni, Palermo.
47. V. Volpicelli, N. Lauda, L. Scotto Di Tella, V. Maisto, P. Laurino, A.A. Ferrari: “Variazioni tecniche originali al metodo Karman per I.V.G.”.  Atti Congresso Nazionale “Applicazione, applicabilità e prospettive della legge 194”, Genova, 22-24 Maggio 1981; Cofese Edizioni, Palermo.
48. Salle B, Gaucherand P, de Saint Hilaire P, Rudigoz RC. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound 1999;27:131-4.
49.  Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV. Asherman syndrome caused by schistosomiasis.Obstet Gynecol. 1995; 85(5 Pt 2):898-9.
50. Tonguc EA, Var T, Batioglu S. Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septumand otherwise unexplained infertility. The International Journal of Gynecology & Obstetrics 2011; 113(2): 128-30.
51. Zhang A, Jamail G, Xue M, Guan X, Xiao S, Xu D: Hysteroscopic Intrauterine Adhesiolysis Using the “Ploughing” Technique With Cold Scissors. J Minim Invasive Gynecol.2015 Sep-Oct;22(6):934-5.
52. Liu X, Duan H, Wang Y. Clinical characteristics and reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis of patients with intrauterine adhesion–a retrospective study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014; 41(2):144-8. 
53. Evans-Hoeker EA, Young SL. Endometrial receptivity and intrauterine adhesive disease. Semin Reprod Med. 2014 Sep; 32(5):392-401. Epub 2014 Jun 24
54. Dan Yu et al: Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome. Fertil Steril 2008;89,3:715-722
55. Nari Yamamoto et al: Hysteroscopic adhesiolysis for patients with Asherman’s syndrome: menstrual and fertility outcomes Reproductive Medicine and Biology October 2013, Volume 12, Issue 4, pp 159–166
56. Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23-30.
57. Asherman JG. Traumatic intra-uterine adhesions. J Obstet Gynaecol Br Emp 1950;57:892-6.
58. Klein SM, Garcia CR. Asherman’s syndrome: a critique and current review. Fertil Steril 1973;24:722-35.
59. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:986-93.
60. Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success? Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:207-14.
61. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1459-70.
62. Tam WH, Lau WC, Cheung LP, Yuen PM, Chung TK. Intrauterine adhesions after conservative and surgical management of spontaneous abortion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:182-5.
63. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982;37:593-610.
64. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy–a prospective study. Hum Reprod 1993;8:442-4.
65. March CM, Israel R, March AD. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978;130:653-7.
66. Taskin O, Sadik S, Onoglu A, et al. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:351-4.
67. Roge P, d’Ercole C, Cravello L, Boubli L, Blanc B. [Hysteroscopic treatment of uterine synechias. A report of 102 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:33-40.
68. March CM. Asherman’s syndrome. Semin Reprod Med 2011;29:83-94.
69. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril 1997;68:1141-3.
70. Siegler AM, Kontopoulos VG. Lysis of intrauterine adhesions under hysteroscopic control. A report of 25 operations. J Reprod Med 1981;26:372-4.
71. Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar M. A clinico hysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest 2000;50:178-81.
72. Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010;281:355-61.
73. Salma U, Xue M, Md Sayed AS, Xu D. Efficacy of intrauterine device in the treatment of intrauterine adhesions.Biomed Res Int. 2014; 2014:589296. Epub 2014 Sep 1.
74. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C, Selam B, Ceyhan T, Ornek T, Kuzudisli E. Efficiency and pregnancy outcome of serial intrauterine device-guided hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine synechiae.Fertil Steril. 2008 Nov; 90(5):1973-7. Epub 2008 Sep 6.
75. Orhue AA, Aziken ME, Igbefoh JO.A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis.Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):49-56.
76. Vesce F, Jorizzo G, Bianciotto A, Gotti G. Use of the copper intrauterine device in the management of secondary amenorrhea. Fertility and Sterility. 2000;73(1):162–165.
77. Robinson JK, Colimon LMS, Isaacson KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions (Asherman’s syndrome) Fertility and Sterility. 2008;90(2):409–414. [PubMed]
78. Lin X, Wei M, Li TC, et al. A comparison of intrauterine balloon, intrauterine contraceptive device and hyaluronic acid gel in the prevention of adhesion reformation following hysteroscopic surgery for Asherman syndrome: a cohort study. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(2):512–516. [PubMed]
79. Massouras HG. Intrauterine adhesions: a syndrome of the past with the use of the Massouras duck’s foot no. 2 intrauterine contraceptive device. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1973;116(4):576–578. [PubMed]
80. Tu C, Yang X, Qin X, Cai L, Zhang P. Management of intrauterine adhesions: a novel intrauterine device. Medical Hypotheses. 2013;81(3):394–396
81. Orhue AA, Aziken ME, Igbefoh JOA comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis.. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul; 82(1):49-56. 
82. Revaux A, Ducarme G, Luton D.[Prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery].Gynecol Obstet Fertil.2008 Mar;36(3):311-7. doi: 10.1016/j.gyobfe.2007.11.014. Epub 2008 Mar 4.
83. Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000475. Biomed Res Int. 2014; 2014: 589296.
84. Umme Salma, Min Xue,  Ali Sheikh Md Sayed,  and Dabao Xu Efficacy of Intrauterine Device in the Treatment of Intrauterine Adhesions Biomed Res Int. 2014; 2014: 589296
85. Szamatowicz J, Kotarski J, Paszkowski T, Debski R, Spaczyński M.[The statement of Polish Gynecological Society Experts on the barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery].Ginekol Pol. 2009 Jun;80(6):456-8.
86. Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, et al. Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod 2004;19:1461-4.
87. Seprafilm® Adhesion Barrier Instructions for Use (IFU); Genzyme Corporation, Cambridge, MA; 2012. Data on file. Genzyme Corporation. Cambridge, MA: Genzyme Corp.
88. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW, et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg. 1996;183(4):297-306.
89. Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW, Kaufman HS, van Goor H, Wolff BG; for Adhesion Study Group Steering Committee. A prospective, randomized, multicenter, controlled study of the safety of Seprafilm® adhesion barrier in abdominopelvic surgery of the intestine. Dis Colon Rectum. 2003;46(10):1310-1319.
90. Diamond MP, Burns EL, Accomando B, Mian S, Holmdahl L.    Seprafilm® adhesion barrier: (1) a review of preclinical, animal, and human investigational studies.   Gynecol Surg. 2012 Sep; 9(3):237-245. Epub 2012 Apr 20.
91. Tsapanos VS, Stathopoulou LP, Papathanassopoulou VS, Tzingounis VA. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae. J Biomed Mater Res 2002;63:10-4.
92. Novel macromolecular crosslinking hydrogel to reduce intra-abdominal adhesions. Falabella CA, Melendez MM, Weng L, Chen W. J Surg Res. 2010 Apr; 159(2):772-8. Epub 2009 Jan 12.
93. Gago LA, Saed GM, Chauhan S, Elhammady EF, Diamond MP.    Seprafilm (modified hyaluronic acid and carboxymethylcellulose) acts as a physical barrier. Fertil Steril. 2003 Sep;80(3):612-6.
94. Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD001501.
95. Kroft J, Liu G. First- versus second-generation endometrial ablation devices for treatment of menorrhagia: a systematic review, metaanalysis and appraisal of  economic evaluations. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:1010–9.
96. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, Mol BWJ, et al. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 2012;344:e2564.
97. Penninx JPM, Herman MC, Mol BW, Bongers MY. Five-year follow-up after comparing bipolar endometrial ablation with hydrothermablation for menorrhagia. Obstet Gynecol 2011;118:1287–92.
98. Penninx JPM, Mol BW, Engels R, van Rumste MME, Kleijn C, Koks CAM, et al. Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:819–26.
99. Amer MI, Abd-El-Maeboud KH, Abdelfatah I, Salama FA, Abdallah AS. Human amnion as a temporary biologic barrier after hysteroscopic lysis of severe intrauterine adhesions: pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:605-11.
100. Brill AI. What is the role of hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding?  Clin Obstet Gynecol. 1995 Jun; 38(2):319-45. 
101. Zlatkov V, Kostova  P, Barzakov G, Tcholakova  A, Milochov V, Velinov E, Radeva  V, Mihova A. Flexible hysteroscopy in irregular uterine bleeding. Journal of Balkan Union of Oncology 2007; 12(1):  53-6.
102. Bradley LD: The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. AJOG January 2016Volume 214, Issue 1, Pages 31–44
103. Cooper N et al: Ambulatory hysteroscopy and its role in the management of abnormal uterine bleeding J Fam Plann Reprod Health Care 2015;41:4 284-291
104. Matteson KA, Abed H, Wheeler TL, Sung VW, Rahn DD, Schaffer JI, et al. A systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:13–28.
105. Munro MG, Dickersin K, Clark MA, Langenberg P, Scherer RW, Frick KD, et al. The Surgical Treatments Outcomes Project for Dysfunctional Uterine Bleeding: summary of an Agency for Health Research and Quality-sponsored randomized trial of endometrial ablation versus hysterectomy for women with heavy menstrual bleeding. Menopause 2011;18:445–52.
106. Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, Lee AJ, Champaneria R, Daniels JP, et al. Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena® for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2011;15(19):iii–xvi–1–252.
107. Longinotti MK, Jacobson GF, Hung Y-Y, Learman LA. Probability of  hysterectomy after endometrial ablation. Obstet Gynecol 2008;112:1214–20.
108. McGree ME, et al. Prediction of treatment outcomes after global endometrial ablation. Obstet Gynecol 2009;113:97–106.
109. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL; SOGC Clinical Practice–Gynaecology Committee. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. SOGC Clinical Practice Guideline, No. 292, May 2013. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:473–9.
110. Laberge PY. Serious and deadly complications from pregnancy after endometrial ablation: two case reports and review of  the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:609–13.
111. Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD010241.
112. Shawki O, Peters A, Abraham-Hebert S. Hysteroscopic endometrial destruction, optimum method for preoperative endometrial preparation: a prospective, randomized, multicenter evaluation. JSLS 2002;6:23–7.
113. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD001501.
114. Deb S, Flora K, Atiomo W. A survey of  preferences and practices of endometrial ablation/resection for menorrhagia in the United Kingdom. Fertil Steril 2008;90:1812–7.
115. Neuwirth RS, Amin HK. Excision of  submucus fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstetr Gynecol 1976;126:95–9.
116. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981;140:14–9.
117. Vilos GA. Hysteroscopic and nonhysteroscopic endometrial ablation. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:687–704,
118. O’Connor H, Magos A. Endometrial resection for the treatment of menorrhagia. N Engl J Med 1996;335:151–6.
119. Martyn P, Allan B. Long-term follow-up of  endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:115–8.
120. Townsend DE, Duleba AJ, Wilkes MM. Durability of  treatment effects after endometrial cryoablation versus rollerball electroablation for abnormal uterine bleeding: two-year results of a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2003;188:699–701.
121. Sabbah R, Laberge P, Fortin C, Thiel J, Garza-Leal J, Fullop T, et al. A multi-center, single-arm, international clinical study of  the safety and efficacy of  the AURORA endometrial ablation system. Preliminary clinical results. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:S82.
122. Hansen BB, Dreisler E, Stampe Sørensen S. Outcome of  repeated hysteroscopic resection of the endometrium. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:704–6.
123. MacLean-Fraser E, Penava D, Vilos GA. Perioperative complication rates of  primary and repeat hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:175–7.
124. Nguyen MH, Wilkinson S. Misdiagnosis of appendicitis in tubally sterilized women.  Aust N Z J Surg. 1993 Jan; 63(1):68-70. 
125. McCausland A, McCausland V. Frequency of symptomatic cornual hematometra and postablation tubal sterilization syndrome after total rollerball endometrial ablation: a 10-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1274–80; discussion 1280–3.
126. McCausland A, McCausland V. Frequency of symptomatic cornual hematometra and postablation tubal sterilization syndrome after total rollerball endometrial ablation: a 10-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1274–80; discussion 1280–3.
127. Morrison JJ et al: Sonographic Findings in Postablation Tubal Sterilization Syndrome. J Ultrasound in Medicine 2013;32,8: 1515-11517.
128. McCausland AM, McCausland VM . Frequency of symptomatic cornual hematometra and postablation tubal sterilization syndrome after total rollerball endometrial ablation: a 10-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1274–1283.
129. Townsend DE,McCausland V,McCausland A,Fields G,Kauffman K  . Postablation-tubal sterilization syndrome. Obstet Gynecol 1993; 82:422–424.
130. Mall A,Shirk G,Van Voorhis BJ  . Previous tubal ligation is a risk factor for hysterectomy after rollerball endometrial ablation. Obstet Gynecol 2002; 100:659–664.
131. McCausland AM,McCausland VM  Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:399–406
132. Webb JC, Bush MR, Wood MD, Park GS. Hematosalpinx with pelvic pain after endometrial ablation confirms the postablation-tubal sterilization syndrome.  J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 May; 3(3):419-21. 
133. Perrella RR,McLucas B,Ragavendra N,Tessler FN,Schiller VL,Grant EG  . Sonographic findings after surgical ablation of the endometrium. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:1239–1241.
134. MacLean-Fraser E, Penava D, Vilos GA. Perioperative complication rates of  primary and repeat hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:175–7.
135. Hansen BB, Dreisler E, Stampe Sørensen S. Outcome of  repeated hysteroscopic resection of the endometrium. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:704–6.
136. Endometrial sampling procedures.” UptoDate. Updated Oct. 20, 2015. Medically Reviewed by a Doctor on 9/1/2016
137. Saad R I Al-Kubaisi: The Relationship between Hysteroscopy, Endometrial Biopsy and The Results of Transvaginal Sonography in Assessing Endometrial Polyps. Sultan Qaboos Univ Med J. 2007 Apr; 7(1): 51–54.
138. Christiane Kuntz (January 2007). “Endometrial biopsy”. Can Fam Physician. 53 (1): 43–44. PMC 1952554. PMID 17872607
139. Litta P et al: Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas 2005; 50,2:117-123.
140. Daniel M. Breitkopf et al: Direct Aspiration Endometrial Biopsy Via Flexible Hysteroscopy.  Journal of Minimally Invasive Gynecology Volume 19, Issue 4, July–August 2012, Pages 490–493
141. F. P. G. LEONE, L. CARSANA, C. LANZANI, G. VAGO, and E. FERRAZZI: Sonohysterographic endometrial sampling and hysteroscopicendometrial biopsy: a comparative study. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 443–448
142. Ahmed Khairy Makled, Mohamed Mahmoud Farghali, Demiana Samir Shenouda  Role of hysteroscopy and endometrial biopsy in women with unexplained infertility. Archives of Gynecology and Obstetrics January 2014, Volume 289, Issue 1, pp 187–192
143. Abdelazim IA, Aboelezz A, AbdulKareem AF (2013) Pipelle endometrial sampling versus conventional dilatation and curettage in patients with abnormal uterine bleeding. J Turkish Ger Gynecol Assoc 14:1–5
144. Kumar S, Awasthi RT, Gokhale N (2003) Assessment of uterine factor in infertile women: hysterosalpingography vs hysteroscopy. MJAFI 60:34–39
145. Aboulghar M, Mansour R, Serour G, Al-lnany H (2003) Diagnosis and management of unexplained infertility: an update. Arch Gynecol Obstet 267:177–188
146. Loffer FD (1989) Hysteroscopy with selected endometrial sampling compared with D&C for abnormal bleeding: the value of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol 73:16–20
147. V.Mijatovic et al.: “Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a controindication for laparoscopy”. Fertil Steril 2010;93:1338-42
148. P. Panel, I. Grosdemouge: “Predictive factors of ESSURE implant placement failure: prospective multicenter study of 495 of patient”. Fertil Steril 2010;93:29-34.
149. Navdeep Sethi, Ravindra Chaturvedi, and Krishna Kumar Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome: A bolt from the blue Indian J Anaesth. 2012 Mar-Apr; 56(2): 179–182.
150. Witz CA, Silverberg KM, Burns WN, Schenken RS, Olive DL. Complications associated with the absorption of hysteroscopic fluid media. Fertil Steril. 1993 Nov;60(5):745-56.
151. Wallwiener D, Aydeniz B, Rimbach S, Fischer A, Conradi R, Bastert G. [Addition of ethanol to the distension medium in surgical hysteroscopy as screening to prevent “fluid overload”. A prospective randomized comparative study of ablative versus non-ablative surgical hysteroscopy and different ethanol concentration]. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1996 Sep;56(9):462-9.
152. Hjertberg H. The use of ethanol as a marker to detect and quantify the absorption of irrigation fluid during transurethral resection of the prostate. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1996; 178:1-64. 
153. Witz CA, Silverberg KM, Burns WN, Schenken RS, Olive DL. Complications associated with the absorption of hysteroscopic fluid media.  Fertil Steril. 1993 Nov; 60(5):745-56
154. Kick O, Böhrer H, Wallwiener D, Martin E. Hysteroscopy syndrome. Absorption of irrigation fluid in surgical hysteroscopy].  Zentralbl Gynakol. 1994; 116(4):227-9.