Infibulazione e Deinfibulazione

L’infibulazione (dal latino fibula, spilla) letteralmente è la chiusura del lume vaginale.  Essa quasi sempre si accompagna a ulteriori interventi che l’OMS nel 1991 raccolse nella dizione  mutilazioni dei genitali femminili (MGF)   come l’escissione della clitoride, delle piccole labbra, di parte delle grandi labbra vaginali. La cucitura della vulva, lascia aperto solo un foro per permettere la fuoriuscita dell’urina e del sangue mestruale. 

L’intervento è praticato generalmente su bimbe dell’età di 4-12 anni con rudimentali strumenti (coltello da cucina, lamette da barba) da stregoni, fattucchiere o parenti della vittima. Le ferite sono suturate con spago da sacco o con spine. Le gambe delle bimbe spesso sono legate e restano legate per 15 giorni dopo l’intervento (1-3).

In Italia, oggi vivono 38.000 donne infibulate o escisse, con la vulva cucita o comunque mutilata e senza la clitoride. Secondo un rapporto dell’OMS del 1997 le mutilazioni genitali femminili (MGF), che colpiscono oltre 130 milioni di donne in tutto il mondo, sono sempre più frequenti in Europa, Australia, Canada e Stati Uniti, meta di immigranti dell’area sub-sahariana per i quali le mutilazioni genitali fanno parte della tradizione. Il 90% delle donne che hanno subito mutilazioni genitali (MGF) vivono o provengono da 28 paesi africani e Sud della penisola arabica. Le MGF vengono anche praticate da alcuni gruppi musulmani che vivono in Brasile, Perù,  India e da quelli della Malesia e dell’Indonesia.   In Burkina Faso tutte  le donne di tutti i gruppi etnici sono escisse e ciò è particolarmente importante per i mossi, il gruppo dominante del paese; essi sono convinti che il clitoride sia un organo pericoloso in grado di causare impotenza negli uomini e uccidere i neonati alla nascita. L’intervento dell’escissione in Burkina Faso ha solitamente luogo fuori dal villaggio, sotto un albero e per eseguirlo si utilizzano rasoi, coltelli ed erbe tradizionali. Un’altra crudele usanza praticata nello Yemen del sud e lungo il Golfo Persico è quella di introdurre del sale nella vagina dopo il parto allo scopo di provocarne il restringimento. Secondo la convinzione delle donne lo scopo principale di questa usanza è quello di riportare la vagina alla forma e alla misura che aveva prima del parto, per rendere i rapporti sessuali più piacevoli per il marito. In Indonesia e in Malaysia la mutilazione genitale femminile non è una pratica indigena, ma è stata introdotta dall’Islam, mentre in Africa era praticata, ancora prima dell’avvento dell’Islam, nell’antico Egitto, da cui il nome di infibulazione faraonica (4,5).

Tipologia delle MGF : tre sono i tipi di MGF  più frequentemente praticati

1. Tipo I: circoncisione e rimozione del prepuzio della clitoride (5%)
2. Tipo II: escissione del clitoride ed escissione parziale delle piccole labbra (80%)
3. Tipo III (infibulazione faraonica): clitoridectomia, escissione completa delle piccole labbra e cucitura delle grandi labbra con chiusura quasi completa dell’ostio vulvare (15%)

Altre variazioni di MGF, praticate soprattutto in Indonesia e Malesia,  comprendono la semplice puntura del clitoride o infissione di una spilla nel corpo del clitoride, lo stiramento delle piccole labbra, la scarificazione della mucosa vestibolare  e l’introduzione di sale in vagina.

La clitoridectomia non è totalmente estranea ai paesi occidentali. In Inghilterra e in America un esteso numero di tali interventi veniva eseguito specialmente nella seconda metà del XIX° secolo; infatti una scuola di pensiero sosteneva che la clitoridectomia fosse necessaria per curare le aberrazioni sessuali quali la “ninfomania” e anche per prevenire tutti i tipi di malattie e di disordini emotivi, come isteria, masturbazione e altri comportamenti non conformi.

Legislazione corrente: in molti paesi, anche fra quelli in cui le MGF vengono praticate in massa su donne e bambine,  sono state approvate disposizioni legislative che vietano le MGF prevedendo gravi pene per gli esecutori (2).

 Italia

Con la legge 9 gennaio 2006, n. 7, il Parlamento italiano ha provveduto a tutelare la donna dalle pratiche di mutilazione genitale femminile, in attuazione degli articoli 2, 3 e 32 della Costituzione e di quanto sancito dalla Dichiarazione e dal Programma di azione adottati a Pechino il 15 settembre 1995 nella quarta Conferenza mondiale delle Nazioni Unite sulle donne. Al codice penale è aggiunto l’articolo 583-bis che punisce con la reclusione da quattro a dodici anni chi, senza esigenze terapeutiche, cagiona una mutilazione degli organi genitali femminili. Per mutilazione il legislatore intende, oltre all’infibulazione, anche la clitoridectomia, l’escissione della clitoride o comunque (norma di chiusura) qualsiasi pratica che cagioni effetti dello stesso tipo.

Allo stesso modo, chi, in assenza di esigenze terapeutiche, al fine di menomare le funzioni sessuali, provoca lesioni agli organi genitali femminili diverse da quelle indicate al primo comma, da cui derivi una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre a sette anni.

Le disposizioni di questo articolo si applicano altresì quando il fatto è commesso all’estero da cittadino italiano o da straniero residente in Italia, ovvero in danno di cittadino italiano o di straniero residente in Italia. In tal caso, il colpevole è punito a richiesta del Ministro della giustizia.

L’articolo 583-ter precisa inoltre che l’esercente la professione sanitaria resosi colpevole del fatto sottostà altresì alla pena accessoria dell’interdizione dall’esercizio della professione da tre a dieci anni, con comunicazione della sentenza di condanna all’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri.

 Regno Unito

In Gran Bretagna tale pratica è illegale dal 1985, tuttavia secondo alcune stime il Paese deterrebbe il primato europeo per numero di mutilazioni, a causa della forte presenza di donne di origine egiziana e sub-sahariana.

 Eritrea

In Eritrea, la pratica dell’infibulazione è reato dal 31 marzo 2007 e per i trasgressori sono previste multe e carcerazione a seconda della gravità del reato. Unione delle Donne Eritree stima che il 90% delle donne sia stato soggetto a infibulazione e che nel continente africano almeno tre milioni di bambine subiscano la pratica ogni anno.

 Burkina Faso

L’escissione e l’infibulazione sono vietate nel Burkina Faso, messe al bando dal 1985 grazie a un provvedimento legislativo promosso da Thomas Sankara, all’epoca presidente del paese. Ma tutt’ora le MGF colpiscono quasi il 100% della popolazione femminile.

 Complicanze delle MGF:

• immediate: emorragia, infezione, setticemie, tetano, ritenzione acuta di urina, collasso cardio-circolatorio, shock, morte.
• a lungo termine includono le complicazioni urinarie (fistole uretro-vaginali), cicatrici cheloidi, cisti cutanee, algia pelvica cronica, nevroma del nervo dorsale del clitoride (28), dismenorrea, ematocolpo, infezioni, trasmissione HIV, sterilità, cistite, pielonefrite, insufficienza renale, gravi turbe psicologiche e comportamentali (14-23),  dispareunia e frigidità (24-26,33), Stress psicologico  post-traumatico (41-44).
• ostetriche:  ostacolo alla sorveglianza ostetrica in travaglio di parto, ostacolo alla progressione fetale, aumento delle lacerazioni perineali,  emorragia post-partum, e sepsi. Complicanze fetali si vedono raramente nei paesi occidentali (3,4).

TERAPIA CHIRURGICA

Deinfibulazione: intervento chirurgico, previa cateterizzazione uretrale, mediante forbici da enterotomia,  bisturi a lama fredda, laser o bisturi elettrico, per rimuovere la chiusura delle grandi labbra e ripristinare la completa pervietà del canale vaginale (5-8). Viene eseguita facendo un’incisione anteriore sulla cicatrice ricreando le grandi labbra. Queste ultime successivamente potranno essere sottoposte a trattamenti di tipo estetico (labioplastica additiva o lipostruttura sec. Coleman, PRP Platelet Rich Plasma) (9).

Ricostruzione delle grandi labbra: si rende necessaria in caso di distruzione totale. Si effettua con flaps cutanei mobilizzati con il loro peduncolo vascolare dalla zona cutanea adiacente.

Ricostruzione delle piccole labbra: Le piccole labbra sono ricostruite con lembi cutanei mobilizzati dalla zona cutanea adiacente alle grandi labbra

Labioplastica riduttiva secondo la tecnica wedge-edge reduction è la tecnica gold standard per la correzione dello stiramento delle piccole labbra.

Rimozione delle cisti cutanee da inclusione.

Clitoridoplastica: La clitoride non sempre può essere ricostruita in caso di clitoridectomia totale ma il nervo dorsale del clitoride può essere liberato  per abolire o ridurre l’iperestesia da compressione. La clitoridoplastica si ispira agli interventi di ricostruzione del pene ed è stata recentemente messa a punto e pubblicata  da diversi Autori  (27,34,35). 

Tecnica chirurgica della clitoridoplastica:

• la zona escissa alcune volte può presentarsi come una parete liscia  ma più spesso è sede di una cicatrice irregolare, conseguenza dell’infundibulazione eseguita senza alcuna precauzione di asepsi  e con emostasi approssimativa. La necessità di  rispettare il peduncolo vascolo-nervoso  obbliga  il chirurgo ad effettuare una larga incisione semicircolare superiormente al moncone clitorideo e  che giunge fino al margine inferiore dell’arcata pubica. 
• Isolamento e sezione del lig. sospensore del clitoride:  Questo  è il momento fondamentale dell’intervento. Il peduncolo neurovascolare clitorideo (n. dorsale, arterie dorsali e arterie cavernose) corre sulla superficie dorsale clitoridea nel tratto basale del lig. sospensore (30-32); la sezione del legamento quindi va effettuata il più lontano possibile dal peduncolo,  rasente al periostio pubico. Con la sezione del lig. sospensore si ottiene automaticamente un abbassamento ed una estroflessione del ginocchio clitorideo.
• Liberazione del ginocchio clitorideo:  il ginocchio dei corpi cavernosi viene liberato dai  suoi attacchi laterali; in tal modo si guadagna tessuto cavernoso sufficiente per la ricostituzione del clitoride (36).
• Liberazione dei corpi cavernosi: si  pratica in caso di escissione molto profonda che richiede maggiore quantità di tessuto da recuperare. I corpi cavernosi, lunghi 8 cm circa (37,38), vengono liberati dalla superficie di attacco sulle branche ischio-pubiche e si ottiene ulteriore tessuto per la ricostruzione. 

Resezione della cicatrice da infibulazione o deinfibulazione propriamente detta (v. sopra)

Ricostruzione del glande clitorideo: con un lembo mucoso-cutaneo adiacente, si ricopre il clitoride neoformato  (35,39,40).

L’intervento di correzione delle MGF, ed in particolare la deinfibulazione, è raccomandato in tutte le bambine e nelle donne che soffrono di complicazioni. Nelle gravide, l’intervento può essere  praticato in qualsiasi momento e anche durante il travaglio. Però  in quest’ultimo caso aumentano i rischi di complicazioni fetali durante il parto vaginale (10-13).

I medici che gestiscono donne con MGF devono essere sensibili agli importanti  problemi di identità culturali e problemi derivanti dal contesto familiare delle pazienti e mai operare pazienti deinfibulate e reinfibulate (34-36).  Sarebbe opportuno affidare a un team di psicoterapeuti e al Comitato di bioetica la gestione psicologica della paziente prima e dopo l’intervento (37-39).

Bibliografia:

1. Busoni M., Laurenzi E., a cura, “Il corpo dei simboli”, Firenze, SEID, 2005.
2. Davis, Gary; Ellis, Julius; Hibbert, Milo; Perez, Romeo P; Zimbelman, Erlene. Female circumcision: the prevalence and nature of the ritual in eritrea  Military Medicine164.1 (Jan 1999): 11-6.
3. Nour, Nawal M: Female Genital Cutting:: Clinical and Cultural Guidelines Obst Gynec Survey 2004;59,4:272-279
4. Nour, Nawal M. MD, MPH Female Genital Cutting: A Need for Reform Obstetrics & Gynecology: May 2003 – Volume 101 – Issue 5, Part 2 – p 1051–1052
5. Gallo PG, Franco L, Rivaroli L: Deinfibulation in Italy Bodily Integrity and the Politics of Circumcision 2006, pp 103-115
6. Strickland JL Female Circumcision/Female Genital Mutilation J Ped Adol 2001; 14,3:109–112
7. Council of Scientific Affairs: Female genital mutilation. JAMA. 1995;274:1714-1716.
8. WHO – World Health Organization. Female genital mutilation: an overview. Geneva: 1998.
9. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory problems after female genital mutilation. Am J Psychiatry 2005; 162(5):1000-2.
10. Kadouri A, Corruble E, Falissard B. The improved Clinical Global Impression Scale (iCGI): development and validation in depression. BMC Psychiatry 2007; 7:7.
11. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet. 2006;367:1835-1841
12. Nour, Nawal M.  Michels, Karin B. Bryant, Ann E. Defibulation to Treat Female Genital Cutting: Effect on Symptoms and Sexual Function  Obst Gynec 2006;108,1:55-60
13. THABET S.M.A., AHMED S.M.A.T. : Defective sexuality and female circumcision : the cause and possible management. J. Obst. Gynaecol. Research, 2003 ; 29 : 12.
14. Mary McCaffrey: Female genital mutilation: Consequences for reproductive and sexual health Sexual and Marital Therapy Volume 10, Issue 2, 1995
15. Penna C et al: “Type III female genital mutilation: Clinical implications and treatment by carbon dioxide laser surgery”. Am J Obst Gynec 2002;187,6:1550-1557
16. A Ostrzenski   Selecting Aesthetic Gynecologic Procedures for Plastic Surgeons: A Review of Target Methodology Aest Plast Surg 2013;37,1:256-265
17. H. Gordon, H. Comerasamy, and N. H. Morris Female genital mutilation: Experience in a West London clinic   J Obst  Gynaec 2007, Vol. 27, No. 4 , Pages 416-419
18. Bayley J et al: Does the timing of deinfibulation for women with type 3 female genital mutilation affect labour outcomes? British Journal of Midwifery . Jun2015, Vol. 23 Issue 6, p430-437. 8p.
19. Donohoe MT. Cosmetic surgery past, present, and future: scope, ethics and policy. Medscape Ob/Gyn & Women’s Health. 2006.
20. Conroy RM. Female genital mutilation: whose problem, whose solution? BMJ. 2006;333:106-107.
21. Asun de Marquiegui and Margot Huish A woman’s sexual life after an operation BMJ. 1999 Jan 16; 318(7177): 178–181.
22. Foldes P: “Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilation sexuelle”. Progrès en Urologie (2004), 14, 47-50
23. Foldès P, Louis-Sylvestre C.:  Résultats de la réparation chirurgicale du clitoris après mutilation sexuelle: 453 cas  Gynécologie Obstétrique & Fertilité  2006;34,12:1137-1141
24. FERNANDEZ-AGUILAR S., NOEL J.C. : Neuroma of the clitoris after female genital cutting. Obst. Gynaecol., 2003 ; 101 ; 1053-1054.
25. VAN TURNHOUT A.A., HAGE J.J., VAN DIEST P.J. : The female corpus  spongiosum revisited. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1995 ; 74 : 767-771.
26. VERKAUF B.S., VON TRON J., O’BRIEN W.F. : Clitoral size in normal women. Obst. Gynecol., 1992 ; 80 : 41-44.
27. REES M.A., O’CONNELL H.E., PLENTER R.J.,HUTSON J.M. : The suspensory ligament of the clitoris : connective tissus superior of the female urogenital region. Clin. Anat., 2000 ; 13 : 397-403.
28. BASKIN L.S., EROL A., LI Y.W., LIU W.H., KURZROCK E., CUNHA G.R. : Anatomical studies of the human clitoris. J. Urol., 1999 ; 162 : 1015-1020.
29. VERKAUF B.S., VON TRON J., O’BRIEN W.F. : Clitoral size in normal women. Obst. Gynecol., 1992 ; 80 : 41-44.
30. O’Connell HE, Sanjeevan KV, Hutsonj JM:  Anatomy of the clitoris. J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 1):1189-95.
31. REHMAN J., MELMAN A. : Formation of neoclitoris from glans penis by reduction glans with preservation of neurovascular bundle in male-to-female gender surgery : fonctionnal and cosmetic outcome. J. Urol., 1999;161: 200-206
32. PAPAGEORGIOU TH., HEARNS-STROKES R., PEPPAS D., SEGARS J.H. : Clitoroplasty with preservation of neurovascular pedicles. Obst. Gynaecol., 2000 ; 96 : 821-823.
33. Madzou S. et al: Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilations sexuelles  Ann Chr Plast Esthet 2011;56,1:59-64.
34. Sarkis M. Female genital cutting (FGC): an introduction. The Female Genital Cutting Education and Networking Project
35. Adams KE. What’s “normal”: female genital mutilation, psychology, and body image. J Am Med Womens Assn. 2004;59:168-170.
36. Hayford S. Conformity and change: community effects on female genital cutting inKenya. J Hlth Soc Behav. 2005;46:121-140.
37. Gallo PG, Franco L, Rivaroli L: Deinfibulation in Italy Bodily Integrity and the Politics of Circumcision 2006, pp 103-115
38. Braddy C, Files J: Female Genital Mutilation: Cultural Awareness and Clinical Considerations Journal of Midwifery & Women’s Health  Volume 52, Issue 2, pages 158–163, March-April 2007
39. P Grassivaro Gallo et al: Epidemiological, Medical, Legal, and Psychological Aspects of Mutilation/at-Risk Girls in Italy  Male and Female Circumcision 1999, pp 241-257
40. Committee on Bioethics, American Academy of Pediatrics. Female genital mutilation. Pediatrics. 1998;102:153-156