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L’incontinenza cervico-istmica uterina è definita come incompetenza, incapacità del segmento istmo-cervicale a contenere in utero una gravidanza altrimenti in normale evoluzione ed interessa circa lo 0.5-1% delle gravide. Attualmente l’incompetenza cervicale si identifica come un eccesso della “compliance” del collo dell’utero che, se fisiologica, è indispensabile per il travaglio di parto a termine ed è dovuta agli effetti della dell’aumentata vascolarizzazione locale e diminuzione di collagene ed elastina nelle fibre muscolari cervicali della gravida.
La patologia può essere congenita o acquisita.
L’incontinenza cervicale (IC) consiste in una abnorme dilatazione del canale cervicale in gravidanza per un indebolimento del segmento cervico-istmico congenito, da eccesso della “compliance” fisiologica della cervice uterina, o acquisita in seguito a lesioni della muscolatura circolare del collo per traumi da raschiamento o dilatazioni violente o parti precipitosi.
Le anomalie anatomiche dell’utero quali l’utero unicorne, bicorne, subsetto e didelfo determinano spesso l’aborto dopo la 12ª settimana (in genere fra la 23a e la 28a w) e costituiscono un fattore etiologico aggiuntivo all’IC.
L’IC è stata associata con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipidi e lupus anticoagulante (1-3).
Diagnosi: si ottienea conclusione di un complesso intreccio di sintomi, dati strumentali ed eventi clinici:
- anamnesi positiva per aborti spontanei senza contrazioni prima della 28a w
- presenza di dilatazione dell’orificio uterino esterno (OUE) in assenza di contrazioni prima della 28a w
- accorciamento del canale cervicale ecograficamente rilevato
- “funneling” in gravidanza ecograficamente rilevato
Terapia medica:
- Riposo
- Tocolitici
- Tocolisan cpr, fiale 10 ml ev (Hexoprenalina solfato 0,50 mg/cpr, 0,025 mg/fl)
- Tractocile ev 1 f. soluz.iniett. 0.9 ml (7.5 mg/ml); ev 1 fl. concentrato infusione 5 ml (7.5 mg/ml) (atosiban); controindicato in preeclampsia, eclampsia, patologia placenta; alterazioni della FCF, diabete materno. Schema terapeutico: 6.75 mg/min per infusione ev, poi per 18 mg/h per 3 h, poi 6 mg/h per massimo 45 h.
- Progesterone: prontogest 100 mg fiale i.m.; Lentogest fiale 250 mg; Esolut crema vaginale, Crinone 8 gel vaginale (gel di progesterone all’8%; 6 applicatori monouso pre-riempito rilascia 90 mg di progesterone naturale); Progesterone micronizzato: Progeffik cps molli os-vaginali.
- Ac. Folico: 5 mg a giorni alterni per tutta la gravidanza (4)
- Metformina (pazienti PCOS)
- Prednisone (Deltacortene cpr 25 mg) 25 mg/die per le prime 12 settimane di gravidanza (4)
- Aspirina 100 mg fino alla 37 settimana di gravidanza;
- la terapia con eparina e aspirina in caso di presenza di Ac antifosfolipidi ha dimostrato una notevole diminuzione delle percentuali di ARS con incremento dei parti a termine (1-4).
Terapia chirurgica:
Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar o McDonald è la terapia “Gold Standard” in caso di fallimento della terapia medica. E’ da praticare non oltre la 12-14 settimana.
Cerchiaggio di Wurm-Hefner: è da considerare un presidio terapeutico di emergenza più che una misura preventiva.
La ricerca di eventuali alterazioni immunologiche o non associate a IC prevede la ricerca e dosaggio di:
- HLA- Tipizzazione – in coppie con abortività ripetuta per consentire una fine interpretazione immunologica del fenomeno abortivo, attraverso la valutazione del grado di condivisione degli aplotipi HLA tra le coppie di partners a rischio.
- Pannello Autoanticorpi (ANA, ENA, ASMA, LAC, ACA, AOA, ATGA, APA) – ANA – ENA – ASMA – LAC – ACA. Analisi della reazione immunitaria materna.
- Pannello Trombofilia 13 mutazioni – Test genetico multiplo, riguardante l’analisi di mutazione dei geni del Fattore V, Fattore II e MTHFR, AGT, ACE; APO E, Fattore XIII, PAI-1, HPA, HFE, b-fibrinogeno, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività (4). Mutazione dei geni Fattore V, Fattore II (Protrombina) e MTHFR, rivolto alla coppia con anamnesi positiva per poliabortività
- Test di Embriotossicità – Analisi di fattori embriotossici materni su sangue materno e/o villi coriali o liquido amniotico.
References:
5 commenti
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