Incisioni laparotomiche

Ultimo aggiornamento: 2020-04-07  16:34:29

Per Laparotomia, o Laparatomia (dal greco lapara, ventre e tomè, incisione) si intende una incisione chirurgica della parete anteriore dell’addome che consente l’accesso alla cavità addominale ed agli organi in essa contenuti.

L’incisione laparotomica può essere:

1. Incisione mediana ombelico-pubica: prevede una incisione cutanea e sottocutanea mediana di circa 10-12 cm sottombelico-pubica. Gli assistenti possono stirare in basso la cute sopra la sinfisi o in alto sopra l’ombelico così da favorire il decorso rettilineo dell’incisione.

Ha il vantaggio di consentire una maggiore velocità, minore sanguinamento e, in caso di necessità può essere facilmente estesa verso l’alto.  

Tra gli svantaggi: l’effetto estetico negativo, il maggior rischio di ernie e deiscenza della sutura.

Indicazioni attuali: voluminoso fibroma fundico e presentazioni fetali anomali con macrosomia fetale.

2. incisione trasversale interiliaca di Mackenrodt-Maylard:  cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. 

Incisione di Mackenrodt-Maylard

Il peritoneo è aperto per digitoclasia a livello craniale (per evitare lesioni vescicali e dei vasi prevescicali).

3. trasversale centrale di Uchida: piccola incisione trasversale di cute e sottocute di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; la fascia è incisa verticalmente; divaricazione dei mm. retti e incisione verticale del peritoneo.

4. trasversale di Pfannestiel: incisione trasversale, leggermente curva, smile incision, di cute e sottocute di circa 9 cm, due dita sopra la sinfisi pubica;  il sottocutaneo è scollato verso l’alto per 2-3 cm e solo a quel punto la fascia dei retti è incisa trasversalmente con forbici curve per 3 cm  in ambo i lati e scollata in alto e in basso dai muscoli retti coagulando i vasi perforanti. I muscoli retti vengono quindi divaricati fino a visualizzare il peritoneo che viene aperto per digitoclasia. 

Queste manovre, oltre a prolungare i tempi dell’intervento, sono spesso causa rispettivamente  di ematomi sottocutanei e sottofasciali e formazioni di raccolte purulente.  L’incisione sec. Pfannestiel non segue strettamente le linee di Langer e quindi possono facilmente verificarsi inestetiche iperplasie  cutanee. Spesso è necessario allargare l’incisione fino a 15 cm per favorire l’estrazione fetale.

5. Minipfannestiel: la  lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata (3 cm) ed  è praticata al di sopra o al di  sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione secondo Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a ’intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (1-3).

6. Incisione di Cherney: si può trasformare l’incisione di Pfannestiel in Incisione di Cherney scollando mediante l’elettrobisturi il muscolo retto e il piramidale dalla fascia sovrastante.

7. incisione di Joel-Cohen: 

Centralmente, 3 cm al di sotto della linea che unisce le spine iliache antero-superiori e 4 dita sopra la sinfisi pubica, si incide trasversalmente per 3-4 cm cute e adipe sottocutaneo fino a raggiungere la fascia. Con una forbice retta semiaperta si taglia la fascia a destra e sinistra sotto il piano adiposo sottocutaneo; divaricarizione digitale della breccia fino a raggiungere una larghezza di 12 cm circa.

Si divarica la fascia in senso cranio-caudale e muscoli retti. Il peritoneo parietale viene lacerato a livello craniale mediante digitopressione .

Semplice e veloce, l’incisione di Joel-Cohen sembra gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel perché lo scollamento dei muscoli retti avviene in un punto in cui essi presentano minore adesività (4). Si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (5).

 Incisione di Mackenrodt-Maylard

MUSCOLI RETTI ADDOMINALI – provengono dalla 5^a-6^a-7^a costa, dal processo ensiforme dello sterno e dal ligamento costo-xifoideo e giungono al margine superiore della sinfisi pubica e si caratterizzano per la presenza di 3-4 strutture tendinee

 trasversali intermedie esito della primitiva costituzione metamerica. Sono separati al centro dalla linea alba.  Sono rivestiti dalla guaina fibrosa dei retti formata dalla continuazione della guaina dei mm. addominali laterali (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso). Sono innervati dai nervi intercostali (T5  -T12) e dal nervo ileoipogastrico del plesso lombare (L1).

Per avere maggiore spazio si può procedere alla divaricazione del muscolo piramidale in prossimità del margine superiore pubico. Il m. piramidale ha origine dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, tra il tubercolo e la sinfisi, e si porta in alto e medialmente per prendere inserzione sulla linea alba. Contraendosi mette in tensione la linea alba. E’ innervato dall’ultimo nervo intercostale.

Con la divaricazione manuale si evita di lacerare il nervo ileo-ipogastrico,  il nervo ileo-inguinale e il n. cutaneo femorale (foto a lato), i muscoli obliquo esterno, obliquo interno e  trasverso ed i vasi epigastrici.

Fascia trasversalis: si incide con il bisturi la fascia trasversalis per alcuni cm; si continua l’incisione trasversale della stessa mediante forbici di Metzenbaum.

Peritoneo parietale: sottile strato di sierosa separato dalla fascia trasversalis da un sottile strato di grasso, riveste le pareti di tutta la cavità addomino-pelvica. Per inciderlo, l’operatore lo pinzetta delicatamente a livello dell’uraco, lo solleva in alto e lo palpa fra le dita per evidenziare eventuali aderenze dell’omento o di visceri addominali. Quindi l’aiuto operatore pinzetta un punto del foglio peritoneale precedentemente sollevato dall’operatore che può ora procedere all’incisione del peritoneo nel punto più vicino alla pinza manovrata dall’aiuto. Sulla guida di indice e medio infilati sotto il peritoneo, quest’ultimo viene sezionato per la larghezza desiderata con forbici di Mayo-Harrington curva.

References:

1. Maarten J. Loos, Marc R. Scheltinga, Leon G. Mulders,  and Rudi M. Roumen: “The Pfannenstiel Incision as a Source of Chronic Pain Obstet Gynecol. 2008 Apr; 111 (4): 839-46
2. Applegate W.V. : “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome”. Am Fam Physician. Sep; 8 (3): 132-3, 1973
3. Thome J. Egeler C.: “Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) in a patient with a pain syndrome previously assumed to be of psychiatric origin”. World J Biol Psychiatry. 7 (2): 116-8; 2006
4. Corosu R, Roma B, Marziali M, Di Roberto R: “Modifications to the technic of cesarean section after Stark”. .Minerva Ginecol. 1998 Sep;50(9):391-5.
5. Mathai M et al, Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD004453; Chiru2009 Gyne2009
6. N Varathan,  N Rotigliano,  F Nocera, A Tampakis, I Füglistaler, M von Flüe, D C Steinemann, A Posabella Left lower transverse incision versus Pfannenstiel-Kerr incision for specimen extraction in laparoscopic sigmoidectomy: a match pair analysis. Int J Colorectal Dis 2020 35, 2 233-236.

7. San-Hui Lee et Ga Won  Yim  Comparison of modified Cherney incision and vertical midline incision for management of early stage cervical cancer. January 2009 Journal of Gynecologic Oncology 19(4):246-50

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Enzo Volpicelli