Fistola vescico-vaginale iuxta-cervicale

Ultimo aggiornamento 25/08/2023

Le fistole vescico-vaginali (VVF) sono   comunicazioni anomale fra  vagina e vescica che causano perdite involontarie di urina in vagina. 

Possono essere localizzate a livello iuxta-cervicale ma più frequentemente insorgono più in basso, a livello iuxta-ureterale.

ETIOLOGIA:

Le VVF raramente sono congenite; nel 90% dei casi sono lesioni tipicamente iatrogene, conseguenza di aderenze post-chirurgiche (isterectomia, colpoplastica anteriore, colposospensione, T.C.),   post-partum,  da radiazioni (in tal caso spesso si riscontrano anche fistole retto-vaginali e ileo-vaginali (1-4)

Si osservano nello 0.1-2% delle isterectomie per via addominale; costituiscono da

sole il 90% di tutte le VVF e sono 3 volte più frequenti nelle isterectomie addominali rispetto a quelle vaginali.

Un travaglio di parto caratterizzato da una prolungata fase espulsiva può provocare una lesione vagino-vescicale da compressione ischemizzante esercitata dalla parte presentata.

Altre cause di VVF sono la TBC,  le lesioni neoplastiche maligne uterine e vaginali e l’endometriosi.

SINTOMATOLOGIA: 

La paziente, a distanza di 15-90 giorni dall’intervento riferisce perdite di urina dalla vagina. Altri sintomi delle fistole vaginali includono: Febbre, Mal di pancia, Diarrea, Perdita di peso,  nausea e vomito.

DIAGNOSTICA: la valutazione della grandezza e dell’esatta localizzazione della fistola è importante per decidere la strategia terapeutica.

• Esame della parete vaginale mediante speculum  vaginale 
• Prova della tintura: dopo aver riempito la vescica con una soluzione colorante (blu di metilene o indaco-carminio) si invita la paziente a tossire. In caso di fistola vescico-vaginale si osserverà la presenza del colorante in vagina.
• Cistoscopia: osservazione diretta delle pareti vescicali.
• Vaginoscopia con eventuale prelievo istologico del tessuto fistoloso in caso di sospetta o pregressa neoplasia maligna
• Fistolografia: si introduce un catetere nella apertura fistolosa vaginale e si inietta m.d.c. radiopaco che evidenzierà la fistola. In caso di fistole di diametro molto piccolo  il decorso della fistola può non evidenziarsi; in tal caso si ricorre all’iniezione di blu di metilene in vescica o all’iniezione endovenosa di indaco-carminio ricercando poi tracce del colorante in vagina mediante appositi tamponi: Pad dye test”. 
• Urografia o Cistografia: si evidenzia il m.d.c. espanso in vagina
• UroTAC: tomografia assiale computerizzata previa iniezione endovenosa di mezzo radiopaco.  Costituisce il gold standard diagnostico delle fistole vescico-vaginali.
• RMN: permette di ottenere immagini dettagliate del retto e della vagina 

                                                                         Urografia

TAC (UROTAC): si evidenzia un tragitto fistoloso che mette in comunicazione la vescica con la vagina. L’esame consente una valutazione sia del parenchima renale che delle vie escretrici unendo i vantaggi diagnostici della panoramicità con i rilievi propri della urografia. L’indagine ha quindi valenza sia morfologica che funzionale.

USG trans-perineale e transvaginale: effettuata con scrupolosa attenzione asettica permette di aggiungere una possibilità diagnostica di facile attuazione, basso costo e che gode della compliance delle pazienti.

E’ frequente osservare una vescica sgonfia che mima il segno della “gomma a terra” e deformità a clessidra della vescica. Spesso è possibile identificazione la sede, le dimensioni e il decorso della fistola che appare come una linea irregolare, filiforme, anecogena, del diametro di 5-12 mm, lunga 1.2-2.5 cm  che dalla vagina raggiunge la vescica   (10-12, 16-19). 

VVF: USG trans-perineale

TERAPIA:

• Cateterizzazione vescicale e somministrazione di farmaci anticolinergici – il mantenimento a dimora di un catetere vescicale per un periodo di circa 2 mesi  con percentuali di successo del 7-12% se la fistola è di piccolo diametro, viene rilevata precocemente o non vi è epitelizzazione della fistola. Si utilizzano cateteri del diametro di 20-24 Ch (Charrièr, Ch = 1/3 mm) in silicone puro tipo Foley Aquarius^®  e con estremità dotata di fori più ampi tipo Dufour o Couvelaire. Questi ultimi sono  entrambi semirigidi, con estremità “a becco di flauto”, dotati di palloncino rigonfiabile per ancoraggio e con due fori laterali contrapposti; il Dufour inoltre è dotato di 3 vie per consentire il lavaggio vescicale (4). Il tempo di permanenza dei cateteri in lattice siliconato e in PVC non deve superare i 28 giorni, in base al DL  46/97 (5). Nelle pazienti in post-menopausa, il trattamento pre-operatorio con HRT migliora le percentuali di successo della terapia. I farmaci anticolinergici riducono gli spasmi del trigono vescicale che possono contrastare la cicatrizzazione fistolosa. Mictonorm® caps 45 mg a rilascio modificato.
• Cauterizzazione del tratto fistoloso per via vescicale mediante nitrato di argento o ansa diatermica; cateterizzazione vescicale e farmaci anticolinergici per 4 settimane. Tuttavia, nei pazienti con un setto vescicovaginale sottile, una VVF ampia o in quelli con un’infiammazione significativa attorno al tratto della fistola, la cauterizzazione rischia di fallire e può aumentare le dimensioni della fistola e devitalizzare i tessuti adiacenti. Il gel di fibrina è stato utilizzato come misura aggiuntiva per il trattamento della VVF. Questo materiale può essere iniettato direttamente nel tratto della fistola dopo l’elettrocoagulazione. La vescica viene quindi drenata per diverse settimane. Il risultato terapeutico di questo approccio è il risultato della natura gelatinosa del sigillante di fibrina che tappa il foro fino a quando non si verifica la crescita del tessuto dai bordi della fistola. 
• Curetage del canale fistoloso e cateterizzazione vescicale come sopra. Il curetage produce disepitelizzazione del tragitto fistoloso e la creazione di margini cruentati che facilmente cicatrizzano chiudendo la fistola.

In caso di insuccesso occorre intervenire chirurgicamente.

References:

1. Arrowsmith S, Hamlin C, Wall L.: “Obstetric labour injury complex: obstetric fistula formation and the multifaceted morbidity of maternal birth trauma in the developing world. CME review article”. Obstet Gynecol Surv 1996;51: 568-74.
2. Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006. ISBN 978-88-386-3917-3
3. Kochakarn W, Pummangura W (October 2007). “A new dimension in vesicovaginal fistula management: an 8-year experience at Ramathibodi hospital”. Asian J Surg 30 (4): 267–71.
4. Saba Sohail, Kausar Jehan Siddiqui: “Trans-vaginal Sonographic Evaluation of Vesicovaginal Fistula”.   J. of  Pakistan   Medical Association;   July, 2005
5. Adetiloye VA, Dare F. Obstetric fistula: evaluation with ultrasonography. J Ultrasound Med. 2000;19:243–249.
6. Volkmer BG, Keufer R, Nesslaner T, Loeffler M, Gottfried HW. Color Doppler ultrasound in vesicovaginal fistulae.Ultrasound Med Biol. 2000; 26:771-5.
7. Qureshi IA, Hidayaatullah AAH, Ashfag S, Nayyar S. Transvaginal versus transabdominal sonography in the evaluation of pelvic pathology. J Coll Physi Surg Pak. 2004;14:390–393.
8. Adetiloye VA, Dare Fo. Obstetric fistula: evaluation with ultrasonography. J Ultrasound Med. 2000;19:243-9.
9. Smith GL, Williams G.: “Vesicovaginal fistula”. BJU Int 2000;83:564-70.
10. Yang JM, Su TH, Wang KG: Transvaginal sonographic findings in vesicovaginal fistula. J Clin Ultrasound 22:201, 1994
11. Huang SC, Yao BL, Chou CY: Transvaginal ultrasonographic findings in vesico-uterine fistula. J Clin Ultrasound 24:209, 1996
12. Abulafia O., Cohen HL, Zinn DL, Holcomb K et Sherer DM: “Transperineal Ultrasonographic Diagnosis of Vesicovaginal Fistula”. J Ultrasound Med 17:333–335, 1998
13. Adetiloye VA, Dare FO. Obstetric Fistula: evaluation with ulrasonography. J Ultrasound Med. 2000;19:243–249.
14.  Billemeyer BR, Nygaard IE, Kreder KJ. Ureterouterine and vesicoureterovaginal fistulas as a complication of cesarean section. J Urol 2001; 165: 1212-3.
15. Melamud O, Elehel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urol J. 2005;65:163–166. doi: 10.1016/j.urology.2004.09.052.