Fistola vescico-uterina – fisiopatologia

Le fistole vescica-uterine sono solitamente provocate da: cause ostetriche, interventi chirurgici, radioterapia, corpi estranei intravaginali o intravescicali.

Le fistole vescico-uterine sono molto rare (1% di tutte le fistole genitali). Tuttavia è probabile che la frequenza di tale patologia sia sottovalutata a causa della scarsa sintomatologia e delle frequenti guarigioni spontanee. Sta diventando più frequente a causa dell’aumento del numero di parti cesarei  (1-3).

USG trans-vaginale: presenza di due fistole vescico-uterine

Eziologia: la causa più frequente (88%) delle fistole vescico-uterine è il taglio cesareo con incisione del segmento inferiore. Recentemente sono state osservate FVU in pazienti con focolai di endometriosi vescicale e in pazienti portatrici di IUD (4-9).

Tipologia: la FVU può essere di due tipi:
1) fistola vescico-uterina propriamente detta con transito di urina in utero e perdita di urina attraverso la vagina;

2) Sindrome di Youssef con transito di sangue mestruale in vescica e conseguente ematuria ciclica; spesso compare incontinenza urinaria e amenorrea. Si realizza tardivamente, mesi dopo un taglio cesareo (10-13).

Sintomatologia – Le pazienti con fistola vescica-uterina presentano incontinenza urinaria, spesso associata ad ematuria, nel periodo post-operatorio; ma possono presentare, anni dopo, ematuria ciclica, amenorrea, perdite vaginali di urina, infezioni delle vie urinarie e infertilità secondaria (14-16).

Diagnosi – L’ecografia transvaginale può dimostrare la presenza di un tratto fistoloso tra l’utero e la vescica. La cistoscopia dimostra una piccola apertura nella parete posteriore della vescica e la cistografia rivela un tratto fistoloso tra la porzione posteriore della vescica e la cavità uterina. In caso di dubbio si può ricorrere all’uro-TAC o alla RMN pelvica.

Ecografia transaddominale: dopo aver riempito la vescica con catetere di Foley e instillazione di 200 cc di soluzione fisiologica: si evidenzia una vescica di forma anomala, a clessidra o con segno di “gomma sgonfia”.

Il tratto fistoloso si manifesta come un tunnel anecogeno che si estende dalla parete anteriore dell’utero alla parete posteriore della vescica ben  delimitato da due linee iperecogene.

Con il color-doppler si evidenzia facilmente il flusso di liquido che percorre  il tratto fistoloso tra la parete anteriore del segmento uterino inferiore e la parete posteriore della vescica che diventa radiopaca (17-20).

Isterosalpingografia- Con l’isterosalpingografia risalta bene evidente il tratto fistoloso. Se l’esame è eseguito in scopia si può facilmente osservare il deflusso del m.d.c. dalla cavità uterina a quella vescicale.

Complicanze: Le FVU possono determinare un danno urologico con compromissione della funzionalità vescicole; un danno riproduttivo, con compromissione della fertilità della paziente; l’insorgenza di endometriosi sulla plica vescica-uterina ed un danno nella sfera relazionale di coppia e sui rapporti sessuali.

Terapia:

• spesso si assiste ad una guarigione spontanea (21)
• Coagulazione in corso di cistoscopia per fistole di piccole dimensioni (22)
• Cateterizzazione a permanenza per 21 giorni e somministrazione di LH-analogo (23)
• più frequentemente si rende necessario un intervento chirurgico (24-27).

Il trattamento conservativo è considerato un’opzione in base al momento della diagnosi e alla gravità dei sintomi. Se le fistole vescico-uterine vengono diagnosticate nel primo periodo postoperatorio, può essere proposto un approccio conservativo. La lunga evoluzione del processo infiammatorio locale porta ad una minore possibilità di autoguarigione e al trattamento conservativo. Quando la fistola viene diagnosticata come complicanza postoperatoria tardiva, il trattamento conservativo solitamente non è efficace a causa delle significative modifiche tissutali locali (grave infiammazione e fibrosi). È necessario un intervento chirurgico consistente nella rimozione in blocco della traiettoria fistolosa con resezione parziale e ricostruzione della vescica urinaria e della cavità uterina.

References:

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3. Corticelli A., Caporale E., Cardamone C., Giglio C., Tunesi G.: Fistola vescicouterina ed endometriosi vescicale (Considerazioni su un caso clinico). Minerva Ginecologica 2001 April;53(2):137-40. 
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26. Graziotti, Lembo, Artibani: Chiusura spontanea della fistola vescico-uterina dopo taglio cesareo. J. Urol. , 120; 372 (1978).
27. Mathieu Bettez, Guy Breault, Lesley Carr, MD MSc and Le Mai Tu: Early versus delayed repair of vesicouterine fistula. Can Urol Assoc J. 2011 Aug; 5(4): E52–E55.