Embolizzazione delle arterie uterine

L’emorragia ostetrica post-partum è la principale causa di mortalità materna nel mondo, rappresentando il 25% delle morti materne. Principalmente l’emorragia postpartum (PPH) può essere affrontata con misure conservative che coinvolgono agenti uterotonici, riparazione di lacerazioni uterine, sutura di B-Lynch e tamponamento uterino con zaffo o palloncino di Bakri. L’isterectomia e la legatura dell’arteria ipogastrica è riservata ai casi refrattari (1-3).

Nel 1979 è stata utilizzata per la prima volta l’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) per il trattamento dell’emorragia post-partum che ha dimostrato nel tempo una percentuale di successo tecnico e clinico molto elevato e un spettro di indicazioni terapeutiche sempre più esteso (4-8).

Indicazioni: menometrorragia primaria (AUB),  emorragia secondaria del post-partum,  emorragia uterina dopo asportazione di una gravidanza cervicale, emorragia conseguente a lesione uterina iatrogena (IVG, revisione cavitaria) chirurgicamente riparata, fibromi uterini, ca. endometriale non operabile.

Tecnica – La paziente è posta in posizione supina, si effettua cateterizzazione vescicale e venosa. In  anestesia locale con Lidocaina al 2% o in anestesia loco-regionale, si effettua il cateterismo arterioso transfemorale con tecnica di Seldinger. Sono impiegati cateteri da 4-5 F tipo Cobra (Glidecath, Terumo, Tokyo, Japan).

Inizialmente è  eseguita un’angiografia aorto-iliaca per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; viene quindi cateterizzata l’a. ipogastrica e quindi l’a. uterine di un lato, si pratica l’embolizzazione e quindi si aggredisce l’a. uterina controlaterale.    

Il materiale embolizzante utilizzato è rappresentato da frammenti di spugna di fibrina riassorbibile (Spongostan®) o  particelle di alcool polivinilico (PVA), microparticelle di calibro variabile da 300 a 1000 μ. 

Embolizzazione a. uterina – risultato finale

L’intervento è caratterizzato dalla comparsa di dolore; tipicamente esso aumenta dopo circa due ore dalla procedura e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale (sindrome post-embolizzazione); effettuando prima, durante, e dopo la procedura una iniezione endovenosa di analgesici con pompa ad infusione, con la possibilità di una dose aggiuntiva se la situazione lo richiede, è possibile dominare tale sintomo. L’assenza del dolore può essere il segno di una insufficiente ischemia del miometrio e potrebbe indicare un insuccesso del trattamento stesso.

L’esposizione alle radiazioni durante l’embolizzazione delle arterie uterine è un parametro inevitabile, che va limitato al massimo.

Controindicazioni:

• Gravidanza,
• sospetto di malignità,
• infezioni utero/annessi,
• ipertiroidismo/tiroidite concomitante.
• Insufficienza renale
• donne con controindicazioni al cateterismo;
• ipersensibilità o allergia ai mezzi di contrasto utilizzati per monitorare l’inserimento del catetere
• Precedenti severe irradiazioni

Complicazioni – L’intervento è efficace e sicuro. Da una revisione della letteratura, sono state registrate un 10% di complicanze minori (reazioni allergiche e rush cutanei, ematomi nella sede di puntura femorale, febbricola legata alla degenerazione dei fibromi), risoltesi spontaneamente nell’arco di un mese.

Il tasso di complicanze maggiori, che ha obbligato ad una ospedalizzazione più lunga, è  dello 0,2% e comprende:

• trombosi venose profonde,
• sepsi – un fibroma può degenerare e fornire un sito per la crescita batterica e portare a infezioni dell’utero. Molte infezioni uterine possono essere trattate con antibiotici, ma in casi estremi, l’infezione può richiedere un’isterectomia. Infezioni gravi sembrano essere più probabili per i fibromi sottomucosi.  
• aderenze con gli organi viciniori simili a quelle post-miomectomia laparotomica tradizionale
• espulsione del fibroma dalla vagina. L’espulsione del fibroma, si verifica soprattutto a carico dei miomi peduncolati intracavitari e sottomucosi ≥5 cm e con larghezza del peduncolo <2 cm. L’espulsione può avvenire fino a dopo tre anni dall’intervento e non richiede in genere ulteriori trattamenti.  

Sono stati registrati pochi casi di amenorrea transitoria; molto rari quelli di amenorrea persistente (15,16). Inoltre possono verificarsi ascesso tubo-ovarico, rottura dell’utero, necrosi uterina e senescenza ovarica precoce (17-22) .

Follow-up – 

I tempi di ospedalizzazione sono estremamente limitati (1.71 giorni, contro i 5,8 dell’isterectomia), la ripresa della normale attività quotidiana si ha in una settimana. Il controllo è effettuato con RMN prima dell’intervento e 3 mesi dopo con RMN e USG (3-7). 

I risultati rappresentano una percentuale di successi nei confronti della risoluzione del quadro emorragico del 94,3% per emorragia post-partum o nel trattamento profilattico per le gravidanze ectopiche. Insuccessi del trattamento possono essere dovuti a spasmi arteriosi e/o anomalie anatomiche.  La percentuale di successo clinico è stata almeno dell’85% e sono state riportate percentuali di successo fino al 98%. Nel trattamento dei fibromi uterini, l’ecografia di follow-up a 6 mesi nei pazienti sottoposti a UAE ha rivelato una riduzione media delle dimensioni dei fibromi del 40% –70%.

L’embolizzazione delle aa. uterine raggiunge il suo scopo attraverso l’ischemia dell’utero si verifica una riduzione del volume dell’utero del 50% a 3 mesi e 65% a 6 mesi.

La fertilità dopo l’embolizzazione non è stata studiata ancora in maniera esaustiva, anche se diversi articoli in letteratura sembrano suggerire risultati positivi probativi per una rapida ripresa delle mestruazioni (1-4) e successive gravidanze spontanee dopo la procedura. Si è però osservata una maggiore incidenza di anomalie di annidamento placentare (11-15).

References:

1. Chung JW, Jeong HJ, Joh JH, et al. Percutaneous transcatheter angiographic embolization in the management of obstetric hemorrhage. J Reprod Med; 2003; 48(4): 268–76.
2. Yamashita Y, Takahashi M, Ito M, et al. Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to genital tract injury. Obstet Gynecol ; 1991; 77 (1): 160–3.
3. S. Ghai, D.K. Rajan, M.S. Benjamin, et al. Uterine artery embolization for leiomyomas: pre- and postprocedural evaluation with US Radiographics, 25 (2005), pp. 1159-1176
4. N. Siddiqui, P. Nikolaidis, N. Hammond, et al. Uterine artery embolization: pre- and post-procedural evaluation using magnetic resonance imaging Abdom Imaging, 38 (2013), pp. 1161-1177
5. S.C. Goodwin, S.C. Bonilla, D. Sacks, et al. Reporting standards for uterine artery embolization for leiomyomata J Vasc Interv Radiol, 14 (9 Pt 2) (2003), pp. S467-S476
6. J.P. Pelage, N.G. Guaou, R.C. Jha, et al. Uterine fibroid tumors: long-term MR imaging of the uterus before and after uterine artery embolization. Radiology, 217 (2004), pp. 228-235
7. T.J. Kroencke, C. Scheurig, A. Poellinger, et al. Uterine artery embolization for leiomyomas: percentage of infarction predicts clinical outcome. Radiology, 255 (2010), pp. 834-841
8. S. Dixon, C.R. Tapping, P.S. Chuah, et al. Successful fibroid embolization of pelvic and inferior mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization. Acta Radiol, 53 (2012), pp. 292-295
9. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, et al. Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of intractable postpartum haemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand; 1999; 78: 698-703.
10. J.K. Gupta, A. Sinha, M. Lumsden, et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids Cochrane Database Syst Rev, 5 (2012), p. CD005073
11. Wang H, Garmel S. Successful term pregnancy after bilateral uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol; 2003; 102(3):603–4.
12. Casele HL, Laifer SA. Successful pregnancy after bilateral hypogastric artery ligation. A case report. J Reprod Med; 1997; 42(5):306–8.
13. Delotte J,Chevallier P,Benoit B,et al. Pregnancy after embolization therapy for uterine arteriovenous malformation. Fertil Steril;2006; 85(1): 228.
14. Shim JY,Yoon HK,Won HS,et al. Angiographic embolization for obstetrical hemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand;2006 85(7): 815–20. Ravina IH, Vigneron NC et al: Pregnancy after embolization of uterine myoma. Fertil Steril. 2000; 73: 1241-1243.
15. Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, et al. Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod; 2004; 19: 339-343.
16. Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard HM 3rd, et al. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy. Radiology; 1997; 204
    (3): 791–3.

17. Paula Amato,Anne C Roberts: Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001;75,2:438-439

18. W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers, F.J.M. Broekmans, et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy  

19. Wouter J.K. Hehenkamp, Nicole A. Volkers, Frank J.M. Broekmans, Frank H. de Jong, Axel P.N. Themmen, Erwin Birnie, Jim A. Reekers, Willem M. Ankum:  Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. Human Reproduction, Volume 22, Issue 7, July 2007, Pages 1996–2005. 

20. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, Najarian K: Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. J Vasc Interv Radiol 2002, vol. 13:1017-1020

21. Amato P, Roberts AC. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001, vol. 75 (pg. 438-439)

22. Chan CC, Ng EH, Ho PC: Ovarian changes after abdominal hysterectomy for benign conditions. J Soc Gynecol Investig 2005,, vol. 12  (pg. 54-57)