Conizzazione cervicale

La conizzazione consiste nella escissione di una porzione (solitamente conica, da qui il nome) del collo uterino al fine di asportare una lesione potenzialmente maligna o maligna ma ancora molto limitata nella sua estensione. E’ quindi da considerarsi un intervento conservativo perchè non altera in modo sostanziale l’architettura e la fisiologia dell’utero ma nello stesso tempo terapeutico e diagnostico.

Indicazione:

• viene da indagini come il pap test, la colposcopia e la biopsia
• Il tumore cervicale ha un’origine virale (Papilloma Virus, HPV) e proprio il tempo di latenza necessario tra l’infezione (per via sessuale) e lo sviluppo di una forma tumorale invasiva apre una “finestra” nella quale i protocolli di screening (pap test, thin-prep), diagnostici (colposcopia, biopsia) e la conizzazione hanno avuto ed hanno ancora oggi un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità femminile.

Ai metodi distruttivi locali come la diatermocoagulazione (DTC), il laser CO2, la crioterapia sono riservati a lesioni poco estese e la cui potenzialità evolutiva (displasia lieve) è di basso grado (poco probabile). In tutti gli altri casi (compreso il dubbio diagnostico) vengono preferiti i metodi escissionali (conizzazione)

Le tecniche chirurgiche di conizzazione hanno subito nel tempo importanti cambiamenti. Nato come intervento mirante a conservare l’integrità anatomica dell’utero e della cervice in particolare ha mantenuto nel tempo questo obiettivo acquisendo sempre di più una maggiore sicurezza sia in termini terapeutici che di complicanze. L’escissione mediante LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), laser CO2, elettroresezione e lama fredda (chirurgia tradizionale) sono le tecniche più usate.

1. Conizzazione a lama fredda sec. Scott: dopo una attenta valutazione citologica, colposcopica, bioptica e se necessario isteroscopica si procede all’asportazione con il bisturi di una porzione conica della cervice modulando l’estensione della demolizione sulla base della natura e della localizzazione della lesione. Questa procedura richiede una breve ospedalizzazione.  Trova oggi indicazione, dopo l’introduzione della leep, in sole due casi:

a)    carcinoma microinvasivo in giovani senza prole

b)    lesioni preneoplastiche  ghiandolari dell’endocervice (necessità di inviare all’esame istologico un pezzo intero unico, ben orientabile e con margini regolari ed integri).

2. LEEP   (Loop Electrosurgical Excision Procedure):  è una valida alternativa agli interventi a “lama fredda” e a quelli con laser. E’ poco costosa, semplice. Il cono che si ottiene è preciso, privo di artefatti. La restitutio ad integrum è ottima e le complicanze minime.

 3. LASERCONIZZAZIONE:  per la prima volta descritta da Dorsey nel 1979, ed è stata successivamente modificata da Baggish nel 1983 (9). consente una conizzazione rapida e molto precisa; inoltre fornisce un campione istologico senza artefatti e quindi di ottima lettura. Anche questa tecnica è caratterizzata da scarsissime complicanze e l’aspetto finale del collo uterino è ottimo con una restitutio ad integrum quasi perfetta. Questa tecnica ha comunque lo svantaggio di essere molto costosa e di richiede un notevole grado di addestramento da parte dell’operatore. Anche in questo caso la preparazione della paziente e la strumentazione impiegata sono le medesime rispetto alla tecnica di vaporizzazione. Una volta praticati gli spot che delimitano la lesione, si procede alla incisione circolare del tessuto “unendo” con il raggio tali reperi, approfondendosi nella cervice passando più volte sulla incisione praticata inizialmente per una distanza di 4-5 mm, rimanendo paralleli al canale cervicale; successivamente, per ottenere una foggia conica del pezzo bioptico si utilizza un apposito uncino a due denti, anch’esso brunito o comunque satinato, per attuare le opportune trazioni sul tessuto da rimuovere allo scopo di fare convergere la direzione del taglio, dai vari quadranti, verso il canale cervicale, in modo tale da ottenere l’altezza voluta del cono (che in genere non supera i 2 cm) variando l’inclinazione del taglio; l’apice del pezzo può essere escisso dal raggio laser o mediante bisturi. Per ottenere l’effetto del taglio vengono utilizzate elevate densità di potenza, pari a 8000-12000 W/cm 2, che, per vasi il cui diametro non eccede i 0,5 mm, permettono di ottenere anche un effetto emostatico;  eventuali sanguinamenti conseguenti a sezione di vasi di diametro superiore sono eliminabili abbassando la densità di potenza a 500-1000 W/cm 2, aumentando il diametro del raggio ad 1-2mm, per poi vaporizzare circonferenzialmente i tessuti circostanti alle pareti del vaso, che vengono così coartate, e solo in casi rari è necessario il ricorso all’elettrobisturi. Decorso post-operatorio, complicanze e percentuali di successo sono sovrapponibili a quelle descritte nell’escissione con ansa diatermia (9-10).

4.  CONIZZAZIONE A LAMA FREDDA modificata da Burghardt: costituisce l’intervento gold standard nei casi in cui si vuole conservare intatte le possibilità di gravidanza e nei casi in cui si vuole acquisire la certezza istologica della rimozione completa endocervicale della zona a rischio (1-6).

•  Nei primi giorni dopo le mestruazioni onde ridurre le perdite emtiche
• Delimitazione del campo con telini sterili
• Disinfezione vaginale con soluzioni incolori tipo Desogen bianco
• Introduzione placche vaginali o speculum di Collins
• Colorazione della portio con soluzione di iodio all’1% (test di Schiller con soluzione di Lugol) per evidenziare la zona di lesione (che non si colora) ed evitare di rimuovere un’eccessiva quantità di tessuto sano.
• Applicazione di una pinza di Martin sul collo alle ore 12; si stira in basso il collo e si applicano due pinze ad uncino curve o Pean alle ore 3 e 9 sulla parte esterna dell’esocervice 2 cm dentro la zona iodio-positiva
• Trazione moderata sulle pinze
• Legatura aa. cervicali alle ore 3 e 9 con vicril n. 1; i fili lasciati lunghi vengono repertati e tirati in alto
• Infiltrazione intrastromale con due fiale da  20 cc di soluzione fisiologica + 1/3  fiala di adrenalina  all’1/100.000 + carbocaina o mepivacaina 15 cc prima del labbro anteriore e poi posteriore  (utilizzando ago con stop a 2 cm e possibilmente infilando una sola volta x 2 l’ago). La portio dopo pochi secondi apparirà pallida e dura.
• isterometria anche per valutare la direzione del canale e la sua lunghezza
• Inserimento Hegar 7-8
• Escissione del cono con bisturi angolato a lama semplice  n. 11 o, assai meglio, con bisturi  a doppia lama (bisturi angolare) tenendosi 1 cm marginalmente alla lesione (non colorata dal Lugol) ma in tessuto sano (che si colora con il liquido di Lugol) e sempre all’interno delle pinze. Si  inizia dalle ore 9 e proseguendo in senso antiorario, quindi posteriormente,  (con movimento di sega se si utilizza il bisturi a doppia lama); la profondità del canale endocervicale asportato deve essere di circa i 2/3 del canale stesso, giungendo quasi all’OUI 
• Stiramento del cono in basso e lateralmente mediante una terza pinza e amputazione dell’apice del cono con forbici curve.
• Applicare un punto di repere alle ore 12 per orientamento del pezzo operatorio a vantaggio dell’istologo.
• Rimozione Hegar ed elettrocoagulazione della zona cruentata con corrente non troppo forte (70 watt)
• Se non ci sono perdite ematiche si evita di applicare i punti di Stumdorf  o Novak[1]né altre suture (procedimento open); in tal modo si evita qualsiasi rischio di stenosi del canale cervicale.
  

  Punti sec. Novak (1-4) e Stumdorf (5-6)

• Raschiamento endocervicale (esame istologico)
• Raschiamento endocavitario (esame istologico) non sempre necessario
• piccolo zaffo vaginale che va rimosso dopo 24 ore
• prevenzione antibiotica con cefalosporine
• riposo per almeno 48 ore
• Ac. tranexamico (tranex^® fl): tre fiale per os per 15 giorni

Questi interventi andrebbero sempre effettuati sotto guida colposcopica. Le tecniche anestesiologiche possono essere di diverso tipo (locali e generali) e dipendono da considerazioni cliniche legate alla singola paziente. Oltre al sanguinamento, possibili complicanze possono essere legate ad infezioni, stenosi cicatriziali, incompetenza cervicale in gravidanza (maggiore rischio di aborto e parto prematuro).

 La conizzazione deve quindi essere considerato come intervento sicuro e molto spesso risolutivo. Affrontato con una delle attuali tecniche disponibili assicura un soddisfacente atteggiamento conservativo sia nei confronti della cervice che dell’intero organo uterino, preservando in particolare la capacità riproduttiva della paziente.

E’ raccomandata l’astensione dai rapporti sessuali per circa un mese dalla loro effettuazione. Le terapie alla dimissione variano secondo le tecniche adottate, i convincimenti degli operatori e le necessità cliniche dei pazienti.

COMPLICANZE

1. EMORRAGIE: soprattutto dall’apice del cono. Si interviene con il coagulatore mono o bipolare oppure con apposizione di punti Vicryl 1 con ago cilindrico alle ore 3 e 9 in posizione angolare oppure con la sutura sec. Novak-Stumdorf.  Si somministrano e.v.  due fiale di Tranex diluite in 250 cc di soluzione fisiologica.
2. perforazione uterina
3. perforazione vescicale
4. emorragie tardive dopo 7-10 gg per caduta dell’escara: tamponamento o coagulazione o suture
5. stenosi cervicale
6. incompetenza cervicale, con aumentato rischio di aborto ricorrente e parto pre-termine, legata a conizzazione troppo ampia che interessa una parte consistente delle fibre muscolari (7,8).
7. infezioni: per la impossibilità di una completa disinfezione vaginale; spesso è la stessa disinfezione che distrugge la normale flora vaginale (lattobacilli)
8. lesione degli ureteri per applicazione troppo alta dei punti di sutura delle aa. cervicali