Cisti ovariche

Nell’ovaio possono svilupparsi cisti, raccolte liquide saccate, poste all’interno o sulla superficie dell’ovaio.  Sono funzionali se provocate da disturbi dell’ovulazione o da anomalie della formazione del corpo luteo o possono rappresentare una deviazione neoplastica benigna o maligna.

DIAGNOSI CISTI OVARICHE:

1) Sintomatologia: per la maggior parte le cisti ovariche sono asintomatiche. Il dolore addominale o pelvico, sordo, con irradiazioni agli arti inferiori, con picchi pre- o post-mestruali, è il sintomo più comune in caso di rottura della cisti o se questa è di volume >5 cm. Le cisti ovariche di grandi dimensioni inoltre provocano dispareunia; la pressione  sulla vescica provoca poliuria e difficoltà a svuotare completamente la vescica.  

2) Esame obiettivo: all’esame ginecologico, la cisti ovarica si apprezza come una tumefazione mono/bilaterale, di consistenza teso-elastica, quasi sempre ben distinta dall’utero e dai suoi movimenti provocati. Di forma rotondeggiante che alla pressione bimanuale assume un atteggiamento a mezzaluna. Di solito non è dolente e alla palpazione, sia addominale che bimanuale, si può apprezzare un fremito da fluido. Generalmente la cisti ovarica è mobile ma alcune volte può essere fissa, specie se è molto grossa o se vi sono alterazioni endometriosici o flogistici (in quest’ultimo caso si dovrebbe associare dismenorrea, febbre, VES elevata ecc.). In caso di grosse cisti (>10 cc) la parete addominale si presenta globosa e l’ombelico everso; la percussione addominale rivela un suono ottuso sui fianchi della tumefazione e timpanico alla sommità per la flottazione dell’intestino. Le cisti ovariche con lungo peduncolo (composto dal ligamento largo assottigliato) possono svilupparsi nella cavità addominale, fra le anse intestinali fino a simulare una cisti mesenterica ed indurre in errore radiologi esperti di TAC e RMN (caso clinico esaminato personalmente dall’Autore!). Invece le cisti ovariche che si sviluppano verso il Douglas possono spostare in alto e in avanti l’utero ostacolando l’apprezzamento della portio per via vaginale. Alcune cisti ovariche benigne hanno consistenza dura invece che teso-elastica, perchè strutturalmente solide; la superficie comunque resta liscia e il diametro é quasi sempre <10  cm.

3) USG: L’ecografia transaddominale e transvaginale insieme rappresentano il gold standard fra le indagini strumentali per lo studio della pelvi femminile ed in particolare dell’ovaio sia nello screening oncologico che per il monitoraggio follicolare nello studio della fertilità e nei programmi di iperstimolazione ovarica controllata (1). La sonda transaddominale fornisce un quadro anatomico complessivo, l’imaging transvaginale permette uno studio più dettagliato dell’architettura interna delle ovaie, dell’anatomia vascolare e delle aree annessiali (2,3). Nel caso in cui vi sia una controindicazione all’utilizzo della tecnica transvaginale, è possibile ricorrere all’esame ecografico transrettale, come nel caso di un esame pelvico in età pediatrica o in donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali. Le scansioni transperineali, invece, giocano un ruolo importante nel fornire informazioni circa l’origine e l’estensione di taluni tumori.

4) LPS: ci sono criteri che permettono la diagnosi differenziale fra  cisti ovariche funzionali ed organiche, ma il 10% delle cisti diagnosticate come funzionali all’esame lps, si rivelano invece tumori benigni o, in misura molto minore, piccolo cancro ovarico,  all’esame istologico.

4) RMN/TAC

Diagnosi differenziale: appendicite e gravidanza extra-uterina

CISTI OVARICHE FUNZIONALI: Con il termine di cisti funzionali si raggruppano le cisti follicolari, l’ovaio multifollicolare, le cisti del corpo luteo, la sindrome del follicolo luteinizzato e non scoppiato (LUF-s: Luteinized Unruptured Follicle syndrome ) e la policistosi ovarica (2-4).

1) Cisti follicolari: Si determinano per la mancata luteinizzazione e scoppio del follicolo dominante che, continua a crescere. L’etiologia delle cisti follicolari è da ricercare quindi  in una  disfunzione ormonale soprattutto ma anche a processi flogistici che provocano un’ispessimento della teca ovarica e quindi ostacolo allo scoppio del follicolo.

Le cisti follicolari ecograficamente appaiono unilaterali, rotondeggianti, uniloculate, anecogene, con una sottile parete lineare e rinforzo acustico posteriore (5). Esse presentano, in media, dimensioni comprese tra i 3 e 6 cm di diametro e, qualora diventino abbastanza voluminose, raggiungono dimensioni solitamente non superiori a 10 cm.

Il quadro clinico associato può essere completamente asintomatico oppure, soprattutto nelle cisti di dimensioni superiori, manifestarsi con  dolenzia pelvica,  oligomenorrea, disuria e dispareunia.

Generalmente, vanno incontro a risoluzione nell’arco di 2-3 cicli mestruali successivi, sebbene, talora, possano persistere per alcuni mesi e spesso possono ripresentarsi nell’arco di pochi mesi. Lo scoppio della cisti è  è asintomatico per le cisti <3 cm mentre per le cisti di dimensioni superiori lo scoppio , può essere associato a forti dolori in sede iliaca, nausea, vomito e shock. La diagnosi differenziale si pone con appendicite e gravidanza tubarica. Raramente è necessaria una terapia per le cisti piccole o multiple asintomatiche. Se però la cisti, unica o multipla, è >5 cm di diametro, quasi sempre si tratta di cistoadenoma che devono essere trattate chirurgicamente. Nelle pazienti in età fertili e nelle adolescenti si preferisce la cistectomia mediante “stripping”  in laparoscopia. Lo “stripping” consiste in trazioni divergenti eseguite mediante pinze atraumatiche che afferrano l’ovaio e la cisti. Nelle pazienti in menopausa è preferibile praticare una annessiectomia bilaterale ed isterectomia totale.

Cistoadenoma: I cistoadenomi ovarici sono masse neoplastiche più frequentemente benigne, riscontrate generalmente in età menopausale, quando hanno raggiunto diametri medi di 5 cm o più . I tipi istologici più comuni sono i cistoadenomi sierosi ed i mucinosi: assieme costituiscono più del 40 % di tutte le neoplasie ovariche benigne . Le cisti sierose ovariche possono essere singole o multiple, sono estremamente frequenti nella popolazione, anche dopo la menopausa.
Le cisti mucinose  sono molto meno frequenti, rappresentando circa il 25 % delle neoplasie ovariche. Si verificano soprattutto verso la metà della vita adulta e sono rare prima della pubertà e dopo la menopausa.
I tumori mucinosi tendono a provocare grandi masse cistiche e sono frequentemente bilaterali rispetto alle cisti sierose e tipicamente presentano da uno a numerosi setti interni che le dividono in più loculi (cisti multiloculari).

2-3. Ovaio policistico e ovaio multifollicolare: L’ovaio policistico si riscontra in circa il 17% delle donne in età riproduttiva. I classici segni e sintomi derivano da un eccessiva produzione di androgeni, inappropriata secrezione di gonadotropine e anovulazione cronica e si manifestano con un quadro clinico caratterizzato da acne, irsutismo e irregolarità mestruali (19). La sindrome dell’ovaio policistico (PCOD) o sindrome di Stein-Leventhal  è una causa comune di infertilità che si accompagna ad amenorrea secondaria, irsutismo e/o obesità (20). Il segno cardine di questa sindrome è l’aumento di volume di entrambe le ovaie, che contengono numerose (5-10) piccole cisti, anche se in circa il 30% delle pazienti con PCO-s, le ovaie presentano dimensioni entro i limiti della norma (21.24). Un aumentata ecogenicità dello stroma ovarico è un criterio addizionale per la diagnosi di PCO-s, molto soggettivo ma discriminante nei confronti dell’ovaio multifollicolare dell’adolescenza in cui sono presenti cisti multiple ed aumento di volume ovarico ma non iperecogenicità stromale nè la litania sintomatologica della PCO-s.

Una combinazione di grandezza dei follicoli e volume ovarico è il parametro obiettivo più sensibile. Esso presenta una sensibilità del 92% e una specificità del 97%.

4. Cisti luteiniche: si determinano nella fase secretiva del ciclo mestruale quando dopo un normale scoppio del follicolo ed espulsione dell’ovocita,  si verifica una mancata regressione del corpo luteo che invece di regredire, continua a crescere. Il clomifene citrato (Clomid, Serophene),  utilizzato per indurre l’ovulazione, aumenta il rischio di una cisti del corpo luteo dopo l’ovulazione. Queste cisti non impediscono o minacciano una gravidanza che si sta instaurando. La sua presenza oltretutto, è fisiologica in gravidanza; in questo caso  raggiunge la sua massima dimensione alla 7^a settimana dopodichè diminuisce progressivamente fino a scomparire intorno alla 16^a settimana di gestazione. Il corpo luteo può aver un ampio range di aspetti all’esame ecografico nel primo trimestre. L’aspetto più comune è quello di una struttura rotondeggiante, ipoecogena, a parete sottile, con echi diffusi ed omogenei. Altri aspetti riportati (in ordine di frequenza decrescente) includono:

– cisti con parete spessa e area centrale anecogena;

– cisti che contiene echi interni sparsi;

– cisti semplice a parete sottile con aspetto simile ad una cisti follicolare (6).

All’esame Energy doppler, è possibile mettere in evidenza il caratteristico “anello di fuoco”, e l’esame Doppler rivela un flusso diastolico predominante (7). L’aspetto ad “anello di fuoco” è secondario all’aumentata vascolarizzazione periferica e risulta un segno aspecifico, poiché può esser visto allo stesso modo in un follicolo del Graaf maturo.

5) LUF-s: Luteinized Unruptured Follicle syndrome:  si sviluppano per la mancata rottura dei follicoli maturati e luteinizzati. Molto spesso si osservano in corso di   iperstimolazione ovarica controllata (COH) per gli elevati livelli sierici di hCG o a causa di una ipersensibilità all’hCG in una gravidanza fisiologica. Si presentano come masse annessiali cistiche, bilaterali, multisettate, che possono raggiungere dimensioni anche superiori a 15 cm. Esse possono esser sospettate in una donna con malattia trofoblastica gestazionale, gravidanza multipla, iperstimolazione ovarica in corso di PMA, o con una gravidanza complicata da idrope fetale. Le cisti teco-luteiniche sono descritte nel 14%-30% dei casi di mola idatiforme completa (11). Nelle gravidanze normali le cisti vanno incontro gradualmente a risoluzione nell’arco di settimane o mesi dopo l’azzeramento dei livelli di hCG. Le complicazioni includono torsione, infarto ed emorragia (29).

6) Cisti emorragiche: qualsiasi cisti funzionale può sanguinare nel suo contesto e presentarsi, quindi, come cisti emorragica. L’ecopattern interno varia a secondo dello stadio dell’emorragia e del quantitativo di liquido presente entro la cisti. Applicando pressione sulla cisti con la sonda endovaginale, si provocherà una marcatura della parete cistica, con conseguente deformazione dell’ematoma. Il diametro medio di una cisti emorragica è di 3.0 cm – 3.5 cm (range: 2.5-8.5 cm). La parete cistica appare sottile (2-3 mm), ben definita e regolare (8). All’esame ecografico è possibile rilevare la presenza di materiale ecogeno diffuso nel suo contesto, echi diffusi con striature di fibrina visibili e trombi. Il riscontro di strie di fibrina entro la cisti emorragica ne fa assumere l’aspetto caratteristico “a rete di pesca”(9). La presenza di un trombo aderente alla parete della cisti è un rilievo ecografico aggiuntivo. Questo riscontro può essere occasionalmente confuso con un fibroma intramurale focale. La diagnosi differenziale tra queste due strutture sta nel fatto che mentre un coagulo presenta tipicamente un margine concavo, i noduli murali presentano margini convessi; inoltre, mentre i coaguli sembrano avere un pattern ecogenico centrale, la maggioranza dei fibromi intramurali appaiono isoecogeni in rapporto alla parete della cisti.  Il color Doppler potrebbe esser d’ausilio nel mostrare l’assenza dei segnali di flusso colorato nel contesto dell’ematoma (2,3,10).

CISTI ENDOMETRIOSICHE 

Le localizzazioni più comunemente interessate da focolai di endometriosi sono, in ordine di frequenza: ovaio, legamenti cardinali (lamina posteriore del legamento largo), legamento utero sacrale, cul de sac del Douglas, peritoneo pelvico, salpingi, retto, sigma e vescica. Le cisti endometriosiche (endometriomi) si determinano, solitamente, nel contesto delle ovaie dando luogo ad emorragie cicliche ripetute. Le cisti endometriosiche possono presentare dimensioni variabili, uniloculari o multiloculari, unilaterali o bilaterali, anecogene o solide, a setti sottili o spessi. Più del 90% degli endometriomi sono pseudocisti formate dalla invaginazione della corteccia ovarica. Essi possono sostituire completamente il tessuto ovarico normale. Caratteristiche importanti di un endometrioma sono legate al riscontro di pareti cistiche, di solito, spesse; presenza di fini echi interni; possibile componente ecogenica alla periferia della cisti stessa. Gli echi interni sono prodotti dal contenuto cistico, generalmente formato da prodotti ematici spessi, scuri, e si parla in tal senso di “cisti cioccolato” (12).

Le cisti endometriosiche sono spesso fisse rispetto al contesto per la presenza di aderenze di natura flogistica.

Uno degli aspetti più comuni degli endometriomi è quello di esser una massa annessiale con echi diffusi. Questo aspetto si riscontra nel 95% degli endometriomi (13). L’endometrioma tipico non mostra alcuna vascolarizzazione (14). All’esame ecografico, la presenza di foci iperecogeni di parete (foci ecogeni periferici punteggiati) è un segno specifico per gli endometriomi. Tali foci differiscono dalla modularità di parete e sono un importante segno discriminante. Una massa con echi interni, foci di parete iperecogeni, e nessun segno neoplastico è 32 volte più verosimile che sia un endometrioma rispetto ad un’altra massa annessiale. Il focus di parete ecogeno si pensa che rappresenti un deposito di colesterolo (12, 13).

In uno studio recente, l’aspetto kissing ovaries si pensa esser un segno indiretto di endometriosi, permettendo, in particolar modo, di porre diagnosi di aderenze in uno stadio avanzato della malattia (15). La diagnosi di kissing ovaries viene posta quando entrambi gli ovari sono adesi dietro l’utero nel cul de sac e non possono esser separati spingendo la sonda transvaginale o manipolando l’utero per via transaddominale.

Alcuni reports hanno documentato la comparsa, in un quadro di endometriosi, di aree solide o vegetazioni polipoidi, suggestivi di trasformazione maligna a partenza da un endometrioma. Una trasformazione maligna è stata documentata nello 0.3-0.8% delle pazienti con endometriosi ovarica.

TERATOMA CISTICO MATURO

Un teratoma cistico maturo costituisce il 20%-25% delle masse pelviche. Il suo riscontro avviene in media intorno ai 30 anni di età e, nel 12% dei casi, risulta bilaterale. I teratomi cistici maturi crescono lentamente con una media di 1,8 mm/anno, portando taluni autori a consigliare un management non chirurgico dei tumori più piccoli (< 6 cm). I teratomi maturi sono per lo più cistici, con calcificazioni dense, mentre i teratomi immaturi sono per lo più solidi con piccoli foci di materiale lipidico e calcificazioni diffuse. Per il loro tessuto di variabile composizione (ectoderma, mesoderma o endoderma) e per i differenti gradi di maturazione e differenzazione, i teratomi cistici presentano degli aspetti ecografici estremamente diversi quali, in ordine di frequenza decrescente:

– una massa annessiale cistica a parete spessa con tubercoli densamente ecogeni (noduli di Rokitansky);

– una massa parzialmente o diffusamente ecogena;

– bande ecogene sottili, multiple, legate alla presenza di capelli nella cisti.

Questi criteri ecografici presentano una sensibilità e una specificità del 58% e 99% rispettivamente (16). Talora, la presenza di un focus iperecogeno (secondario alla calcificazione) risulta in un interfaccia curvilinea con una finestra acustica e può oscurare la visualizzazione del teratoma cistico maturo; si parla quindi del segno della “punta dell’iceberg”.

Rilievi meno comuni nel teratoma cistico maturo possono associarsi a difficoltà diagnostiche. La presenza di strutture sferiche multiple (sfere di grasso) che fluttuano libere in una voluminosa massa cistica è uno dei rari pattern che può esser confuso con un quadro di malignità. L’aspetto ecografico delle sfere ecogeniche che fluttuano nella cisti è probabilmente patognomonico di teratoma maturo (17). In caso di dubbio diagnostico, laddove si sospetti un quadro di malignità, l’esame ecografico color doppler può esser d’aiuto nel differenziare questi noduli benigni dai tumori maligni (17). Il tumore più comunemente associato con la torsione ovarica è il teratoma cistico maturo (18).

CISTI PARAOVARICHE

Le cisti paraovariche possono originare dalle strutture mesonefriche (Wolffiane), da strutture paramesonefriche (Mulleriane), o da inclusioni mesoteliali. L’idatide di Morgagni è da tempo la più comune cisti paramesonefrica e, come è noto, origina dalle fimbrie delle salpingi. Ecograficamente, queste presentano pareti sottili, deformabili, non circondate da stroma ovarico e presentano l’aspetto di cisti semplici adiacenti all’ovaio. Possono esser facilmente confuse per cisti ovariche ma l’esame ecografico transvaginale può confermare la separazione di tale cisti dal parenchima ovarico. Nel caso in cui siano voluminose, il loro punto di origine può non esser chiaro. La loro grandezza, comunque, non cambia con il ciclo mestruale (2, 3).

CISTI OVARICHE POSTMENOPAUSALI

Piccole cisti semplici sono comuni nei pazienti in postmenopausa (26). Il 15% delle donne in postmenopausa può mostrare strutture annessiali cistiche semplici fino a 5 cm. Una struttura cistica di dimensioni inferiori a 30 mm di grandezza, monolaterale e uniloculata, priva di echi interni, aree solide o noduli, e che non risulta vascolarizzata all’esame color doppler, può esser rivalutata dopo 6-12 mesi e poi annualmente se non si ha un aumento di dimensione o cambiamenti nella morfologia. Una semplice cisti uniloculata senza componente solida è altamente improbabile che sia maligna. Qualsiasi massa con vascolarizzazione anomala e tutte le masse di dimensioni maggiori a 50 mm necessitano di valutazione chirurgica. Tutte le masse associate con un incremento dei livelli di CA-125 necessitano di esplorazione chirurgica (27).

SINDROME DELL’OVAIO RESIDUO

La sindrome dell’ovaio residuo si manifesta in una percentuale variabile dall’1% al 3% di tutte le isterectomie in cui non sia stata effettuata l’ablazione di una o entrambe le gonadi. Essa, di solito, si determina in pazienti che presentano una distorsione della normale anatomia in seguito ad isterectomia per malattia pelvica infiammatoria (PID), endometriosi o algie pelviche. Il tessuto ovarico residuo, sotto stimolazione ormonale, può divenire funzionale e dar luogo a dolore pelvico, compressione estrinseca dell’uretere distale, o entrambi. Queste cisti possono esser significativamente sintomatiche nonostante le piccole dimensioni a causa delle aderenze periovariche. Viste come masse cistiche complex all’ecografia, le cisti variano da piccole a relativamente grandi, completamente cistiche, o come masse complex. Se ovaie apparentemente normali vengono preservate al tempo dell’isterectomia per endometriosi, la possibilità di un intervento per algie pelviche è del 47%.

CISTOADENOMA SIEROSO

Il cistoadenoma sieroso è un tumore molto comune, frequentemente uniloculare, e può contenere deboli echi interni. Esso può mimare una cisti fisiologica oppure, occasionalmente, un teratoma cistico maturo atipico che manca del caratteristico nodulo murale eccentrico. I cistoadenomi sierosi originano dall’epitelio di superficie dell’ovaio e sono rivestiti da epitelio cuboidale. Essi costituiscono il 20% di tutte le neoplasie benigne dell’ovaio e sono di solito riscontrati durante gli anni dell’età fertile. Nel 7% -12% delle pazienti, questi tumori sono bilaterali. Essi sono a parete sottile, uni o multiloculari e variano in dimensione da 5 cm fino a 20 cm, possono presentare dei setti a parete sottile e lineare nel contesto di una massa prettamente cistica. Il rivestimento interno può esser liscio o avere aree con proiezioni papillari grossolanamente visibili. Il color doppler ottenuto dai noduli murali può individuare basse resistenze (2, 3, 5, 28).

CISTOADENOMA MUCINOSO

Il cistoadenoma mucinoso è una cisti meno comune, quasi sempre semplice o settata, multiloculata (raramente uniloculata), a parete sottile, con echi fini a medio livello, così come echi grevi di ampiezza relativamente elevata. Esso può raggiungere dimensioni notevoli con un volume di diversi litri e può arrivare ad occupare l’intero addome. Nell’ambito di tale formazione, l’eco pattern interno può variare nei diversi compartimenti, come risultato di un differente grado di contenuto emorragico o proteico. L’individuazione ecografica di ecogenicità variabile nel contesto di una cisti multiloculare annessiale, suggerisce fortemente un tumore mucinoso (29). La differenza nella composizione chimica dei liquidi, piuttosto che la differenza nella viscosità, è responsabile per la differente ecogenicità ecografica. Questo segno può non apparire in tutti i tumori mucinosi, poiché alcuni possono presentare piccole differenze nella composizione chimica dei contenuti delle differenti cavità, non individuabili all’ecografia (29). Oltre ai setti che dividono le cavità delle masse in compartimenti indipendenti più piccoli, non si visualizzano aree solide (2, 3, 5).

FIBROMA OVARICO 

I fibromi ovarici sono le più comuni neoplasie solide benigne dell’ovaio. Il loro potenziale maligno è basso, meno dell’1%. Questi tumori, più frequentemente unilaterali, rappresentano circa il 5% delle neoplasie ovariche benigne e circa il 20% di tutti i tumori solidi dell’ovaio. È possibile diagnosticarli in qualsiasi fascia d’età ma, più frequentemente, si riscontrano in donne in età perimenopausale.

All’esame ecografico, il fibroma appare come una massa solida, oblunga, nettamente circoscritta, omogenea, tipicamente ipoecogena, anche se è stato descritto un’aspetto iperecogeno con l’attenuazione del segnale acustico. Nell’ambito dei fibromi è possibile riscontrare dense calcificazioni che producono una estesa finestra acustica posteriore. Meno del 10% dei fibromi presentano calcificazioni o piccole aree di degenerazione cistica o ialina.

Questi tumori vanno differenziati da altri quadri patologici tra i quali: il mioma sottosieroso peduncolato, il dermoide a prevalenza solida, altri tumori ovarici solidi, un’ansa intestinale distesa e un rene pelvico.

I fibromi ovarici bilaterali, qualora associati ad ascite ed idrotorace, si osservano nella sindrome di Meigs. Sia l’ascite che l’idrotorace si risolvono dopo la rimozione del tumore ovarico (2). L’incidenza dell’ascite, presente nel 10%-15% dei casi di fibromi ovarici maggiori di 10 cm di diametro, è direttamente proporzionale alla grandezza del tumore.

Fibromi ovarici bilaterali sono comunemente riscontrati in donne con Sindrome di Gorlin o del Carcinoma Nevo Basocellulare (NBCCS), una malattia autosomica dominante a penetranza pressoché completa.

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