Appendicite in gravidanza

L’appendicite è una flogosi dell’appendice vermiforme causata dall’ostruzione della valvola ileo-cecale. Il materiale che resta all’interno del processo appendicolare inizia a decomporsi ed infettarsi mentre la secrezione mucosa locale aumenta. Tutto ciò  provoca un rigonfiamento dell’appendice fino alla formazione di un ascesso  appendicolare. L’aumento della pressione endoluminale inibisce il deflusso linfatico e venosa. e ostacola la perfusione arteriosa. La mancata irrorazione provoca necrosi tissutale e perforazione o la formazione di un ascesso chiuso. La situazione flogistica locale e/o il materiale fuoriuscito dalla perforazione stimolano le fibre nervose peritoneali provocando il classico dolore da peritonite.

Ad oggi sono state individuate le seguenti possibili  principali cause dell’infiammazione dell’appendice cecale:

1. ostruzione da parte di fecalomi o corpi estranei (noccioli, semi, pezzi di plastica o carta)
2. ostruzione da parte di un parassita intestinale (nella maggior parte dei casi si tratta degli ossiuri)
3. ostruzione da iperplasia flogistica del tessuto linfatico sottomucoso; il tessuto linfatico appenicolare scompare dopo i 60 anni
4. Flogosi conseguente ad infezioni intestinali o uro-genitali

L’appendicite cronica non viene causata da un’ostruzione totale dell’appendice ma da una malattia infettiva o flogosi addominalee. L’appendicite cronica tende a ripresentarsi più volte ed a scomparire in pochi giorni se trattata con gli antibiotici ed antinfiammatori. Raramente viene eseguita una appendicectomia in presenza di una forma cronica. Segno di Aaron: è il dolore riferito nella regione epigastrica in seguito  a pressione forte e continua nel punto di McBurney. E ‘indicativo di appendicite cronica.

L’appendicite acuta colpisce il 7% delle persone ed in Italia, ogni anno,  si effettuano circa 50.000 interventi di appendicetomia. E’ relativamente poco frequente nelle zone rurali e nei paesi in via di sviluppo. 

La frequenza di appendicite acuta in gravidanza è relativamente bassa, 1/1500 gravidanze, ma gravata da alta percentuale di morbidità e mortalità (23-25). La gravidanza non è un cofattore scatenante, anzi sembra avere un effetto protettivo in assoluto sull’insorgenza di questa patologia. E’ più frequente nel II° trimestre (50%), meno frequente nel III° trimestre (30%) ed ancor meno  nel I° trimestre (20%) (2, 25-29). La diagnosi di appendicite in gravidanza è confermata  chirurgicamente ed istologicamente solo nel 30-50% dei casi% (25-30) ma la perforazione intestinale si osserva nel 45% donne gravide rispetto al 10%  delle donne non gravide (3,25-29). Inoltre la morte materna in caso di perforazione raggiunge il 2% mentre la morte fetale da appendicite acuta è del 2-10% ee aumenta fino al 35% in caso di perforazione (25-33).  Il rischio di perforazione aumenta nel III° trimestre e provoca il parto pretermine nel 100% dei casi (34-43).

DIAGNOSI: La diagnosi può essere difficile o tardiva a causa del fisiologico spostamento della posizione dell’appendice stessa correlata all’espansione del volume uterino: dopo il 3° mese infatti l’organo comincia ad essere collocato al di sopra del punto di Mc Burney e, man mano che la gestazione avanza, tale innalzamento procede, tanto che all’8° mese, nel 90% dei casi, l’appendice risulta al di sopra della cresta iliaca.

Inoltre si ha una progressiva rotazione orizzontale della base appendicolare che dalla sua posizione fisiologica orienta l’organo dapprima orizzontalmente e poi verso la regione subcostale (4). 

In gravidanza nessun segno è specifico per la diagnosi di appendicite.

• Dolore: il dolore dell’appendicite, al di fuori dello stato gravidico, in genere si avverte all’inizio come una vaga dolenzia periombelicale ed epigastrica. Successivamente, instaurandosi un processo di suppurazione, il dolore, provocato dal contatto fra l’appendice e il peritoneo,  prosegue verso il basso, fino a posizionarsi definitivamente nei 2/3 distali della linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero-superiore (punto di McBurney).  Oltre che  nel punto di McBurney, il dolore  può essere a localizzazione lombo-sacrale, rettale o vaginale in caso di appendice retrocecale mentre la localizzazione sovrapubica è frequente  in caso di appendice pelvica (5-14). 
• Il segno di Rovsing positivo, la compressione delicata in regione iliaca sinistra provoca dolore nella corrispondente parte destra: è un ulteriore manovra di semeiotica chirurgica utile per la diagnosi di appendicite.
• Inoltre l’addome può presentarsi difficilmente o per nulla  palpabile (addome acuto) a causa della tensione dei muscoli addominali.   La palpazione dei punti dolenti va eseguita con la paziente in posizione supina; può essere utile però fare successivamente ruotare la paziente sul lato sinistro, con conseguente lateralizzazione dell’utero, per rivalutare se il dolore rimane nei quadranti addominali destri.
• In gravidanza il segno di Blumberg o rebound tenderness  spesso è assente nella seconda metà della gravidanza, quando l’utero solleva la parete addominale evitando il contatto con la regione appendicolare (15-19). Altri segni meno utilizzati sono:
• Segno di Aaron: è il dolore riferito nella regione epigastrica in seguito  a pressione forte e continua nel punto di McBurney. E ‘indicativo di appendicite cronica;
• Segno del muscolo psoas: Il paziente è posizionato sul lato sinistro e la gamba destra si estende dietro il paziente e se questo si traduce in dolore addominale sul lato inferiore destro il segno è positivo di infiammazione dell’appendice; 
• Segno dell’otturatore: il paziente giace supino con l’anca destra flessa a 90 gradi. L’esaminatore tiene la caviglia destra del paziente nella mano destra. Con la mano sinistra, l’esaminatore ruota l’anca tirando il ginocchio destro ed allontanamento corpo del paziente. L’appendice può entrare in contatto  con il muscolo otturatore interno che sarà allungato da questa manovra. Questo provoca dolore ed è una prova a sostegno di una appendice infiammata.
• Dolore, vomito e febbre costituiscono la classica triade di Murphy.

• Dolore appendicolare in gravidanza: In gravidanza invece l’appendicite causa un dolore crampiforme che assomiglia alle contrazioni di Braxton-Hicks,  di nessun significato patologico in corso di gravidanza.  Inoltre, poiché l’appendice risale nell’addome mano a mano che la gravidanza procede, il dolore nel quadrante inferiore destro spesso non è presente e non è un segno affidabile per porre diagnosi di appendicite acuta. La dolorabilità del quadrante superiore destro invece è comune nelle pazienti in stato di gravidanza (5,6). Il segno di Blumberg può essere negativo.  Le appendici retrocecali sono a maggior rischio di perforazione.
• Nausea e vomito:   la nausea e il vomito si presentano nel 75% delle pazienti e  sono  molto più comuni nelle pazienti in stato di gravidanza.
• anoressia: anche il solo odore del cibo comporta una sensazione di forte nausea. In questa fase è molto facile scambiare l’appendicite con una infezione virale o problema gastro-intestinale. L’anoressia, osservata quasi universalmente nella popolazione generale, è presente solo nel 40% delle donne in stato di gravidanza.
• Stipsi: molte pazienti riferiscono un periodo di stipsi prima dell’insorgenza di dolore, febbre e vomito.
• l’irrigazione peritoneale minima è comune nelle pazienti in stato di gravidanza (1-6).
• Febbre e tachicardia: l’appendicite si accompagna nel 50% dei casi (quasi sempre in presenza di perforazione) a febbre alta (>38 °C). In gravidanza febbre e tachicardia molto spesso sono assenti (44,45).
• Leucocitosi (>15.000/ml): la conta dei GB però nelle pazienti gravide è già normalmente elevata e quindi la semplice leucocitosi non rappresenta un segno patognomonico di appendicite (22). Però nel 75% dei casi è presente uno “shift” molto netto verso i granulociti neutrofili, che superano l’80% del totale.
• Piuria ed ematuria: Nei controlli urinari occasionalmente possono essere presenti piuria ed ematuria, soprattutto nella seconda metà della gravidanza quando l’appendice è più prossima all’uretere, simulando un’infezione urinaria.

USG: descritta per la prima volta da Puylaert nel 1980, è una metodica non invasiva  e quindi da usare come prima scelta in gravidanza ma gravata da elevata percentuale di falsi negativi, anche in caso di perforazione, a causa di difficoltà tecniche legate allo spessore del pannicolo adiposo addominale, alla presenza di gas intestinale e, specialmente dopo la 35^a settimana, alla presenza dell’utero gravido (49-51,57-60).  

Alla paziente dovrebbe essere somministrato un analgesico  perchè sopporti un’adeguata pressione della sonda ecografica ed un antispastico per favorire il rilasciamento della muscolatura addominale . 

La paziente è invitata a stare seduta e leggermente inclinata in avanti; l’operatore pone una mano sul lato sinistro lombare della paziente in corrispondenza della sonda ecografica posizionata in zona McBurney in modo da esercitare una contropressione alla pressione esercitata dalla stessa sonda. In tal modo viene ridotta la distanza fra la sonda e lo spazio retrocolico. Questo approccio è ideale quando l’appendice è retroileale o subcecale mentre in caso di posizione retrocecale dell’appendice è utile posizionare la paziente in decubito laterale sinistro ed effettuare una scansione laterale.

Si evidenzia l’intestino ileo provvisto di movimenti peristaltici e il tratto iniziale dell’intestino crasso (cieco) aperistaltico e sulla cui superficie si evidenziano le caratteristiche tre tenie ecograficamente iperiflettenti, ben visibili in sezione longitudinale.  L’esame ecografico va concentrato sulla zona al limite fra l’ultimo tratto ileale e il tratto iniziale del cieco. L’appendice  dovrebbe rivelarsi come una struttura tubulare a fondo cieco, comprimibile, sprovvista di movimenti peristaltici, a partenza dal fondo dell’intestino cieco, situata ad 1 cm di distanza dalla terminazione dell’ileo.   Quando l’appendice è stata visualizzata, spesso con molta difficoltà, occorre misurarne il diametro trasverso che misura 6 mm da parete esterna  a parete esterna ed il diametro longitudinale che in genere misura 6-9 cm ma può raggiungere anche 15 cm in condizioni fisiologiche. L’appendice deve essere esaminata in tutta la sua lunghezza perchè spesso, e soprattutto nelle fasi iniziali della patologia, l’infiammazione è localizzata solo alla punta.

In caso di appendicite il diametro trasverso è aumentato, la parete appendicolare si presenterà iperemicoa all’esame color-doppler; all’interno del lume si riscontrerà una massa irregolare mixed.

RMN: la RM risulta efficace nell’escludere la diagnosi di appendicite nelle donne in gravidanza con 

dolore addominale nelle quali l’ecografia non riesce a visualizzare un’appendice normale. Le donne in gravidanza sono predisposte verso un certo numero di condizioni che possono mimare l’appendicite, fra cui lassità legamentosa, cisti luteo-emorragica e coliche renali.

Benchè l’ecografia sia la tecnica d’immagine maggiormente preferita in gravidanza, essa spesso non riesce a visualizzare l’appendice. Il valore predittivo negativo del 90% della RMN è di grande valore, in quanto garantisce un mezzo efficace per l’esclusione di una diagnosi chirurgica in questa popolazione di pazienti che presenta una bassa prevalenza di appendicite (7-16).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: diverse patologie addominali, ostetriche e ginecologiche possono mimare l’appendicite.

• DOLORE LIGAMENTOSO: da stiramento dei ligamenti rotondi (Round ligament syndrome) e lig. larghi, soprattutto nel 2° trimestre e raramente nel 3° quando ormai l’utero ha superato la linea ombelicale traversa, mentre nel 2°si trova ancora al di sotto e comprime l’appendice.
• CISTI OVARICHE: Dopo la 12^a w di gestazione, qualunque tumore ovarico è difficile da diagnosticare perché le ovaie si portano al di fuori della pelvi insieme all’utero e si repertano con difficoltà. La loro torsione, infarcimento o rottura possono simulare l’appendicite e vengono diagnosticate alla laparotomia.
• CORPO LUTEO EMORRAGICO
• GEU
• ANNESSITE ACUTA, ASCESSO TUBO-OVARICO
• ABORTO RITENUTO 
• DISTACCO DI PLACENTA 
• CORIONAMNIONITE
• LlEIOMIOMA IN DEGENERAZIONE 
• PIELONEFRITE
• FLOGOSI DEL DIVERTICOLO DI MECKEL
• COLECISTITE: Le affezioni della colecisti si verificano occasionalmente e devono, se possibile, essere trattate in maniera conservativa; ma se la paziente non migliora è necessario l’intervento immediato.
• OSTRUZIONE INTESTINALE:  può essere devastante in corso di gravidanza. Si può verificare la perdita del bambino se è presente una gangrena intestinale, con associata peritonite. Una pronta laparotomia esplorativa è quindi giustificata in una paziente con i segni o i sintomi di occlusione dell’intestino tenue o crasso e l’anamnesi positiva per un precedente intervento o per un’infezione intra-addominale, condizioni queste che possono predisporre all’occlusione.
• Patologie nefro-ureterali: le colica renali sono molto frequenti in gravidanza   

TERAPIA: Se si sospetta un’infezione appendicolare, si deve eseguire una laparotomia o LPS di urgenza. La percentuale di morti da perforazione appendicolare in corso di gravidanza è alta). Nell’immediato periodo post-partum (quando l’appendicite è più frequente), il ritardo comporta un’incidenza di decessi ancora più alta a causa della perforazione.  Il problema è di valutare l’importanza di un intervento chirurgico precoce per prevenire la morbilità e la mortalità contro il   rischio di operare una paziente gravida che un esame retrospettivo non mostrava di averne bisogno (5).

L’appendicectomia può essere eseguita anche  per via endoscopica, e in genere si preferisce questa metodologia anche in gravidanza ed anche in caso di perforazione (47-56), perchè sembra comportare minori rischi per la gravida e per il feto ed inoltre è un intervento molto meno invasivo della laparotomia in caso di dubbio diagnostico o in caso di errata diagnosi (30-50%) (22). La sua durata è doppia rispetto alla open laparotomia e non si conoscono i rischi fetali per l’esposizione alla CO2 nè l’entità del del decremento della perfusione arteriosa feto-placentare, ma i tempi di degenza sono ridotti della metà e, come detto, l’intervento si può subito sospendere  in caso di esplorazione negativa. 

Tecnica: Si inserisce in zona sottombelicale un trocar da 10 mm per l’ottica e d  ue trocar da 5 mm in zona mediale sovrapubica e inguinale destra per gli strumenti ancillari.  Sezione e legatura dei vasi periappendicolari. Sezione e legatura dell’appendice e sua estrazione attraverso la porta laparoscopica ancillare di destra (20,21,47-56).

Open laparotomia: In caso di adozione della tecnica laparotomica, l’incisione da preferire è quella attraverso il punto di McBurney, anche nel III° trimestre (61).

L’appendicectomia ormai costituisce il 75% delle laparatomie e LPS in gravidanza.

Dieta post-appendicectomia:  per almeno una settimana, occorre attenersi ad una dieta ipocalorica ed ipolipidica. Particolare attenzione deve esser rivolta alle verdure come i pomodori ed i peperoni, che possono irritare l’intestino ed alla carne rossa, che andrebbe evitata del tutto.

COMPLICAZIONI POST-INTERVENTO: si riscontrano nel 33% delle appendicectomie in gravide;

• percentuali del 30% di minaccia di aborto e 25%  di aborto si osservano nel I° trimestre 
• minaccia di parto prematuro (20%) e parto prematuro (2%) si osserva nel II° e III° trimestre (22); 
• distacco di placenta nell’1% delle operate (17,18).
• lacerazione uterina e pneumoamnion nell’1% dei casi trattati per via LPS   (62,63)

PROFILASSI DELLE COMPLICANZE:  Una accurata antibiotico-profilassi  risulta molto efficace per ridurre l’incidenza delle complicanze suddescritte  mentre la somministrazione di eparina a basso peso molecolare allontana il rischio di embolia polmonare e trombosi venosa profonda molto comune in seguito ad appendicite (22,53).

Bibliografia:

1. Kontopodis N., Kouraki At., Miliadis O., Volakakis J., Psarakis F., Spiridakis: Appendicite durante la gravidanza: esperienza biennale e confronto con la popolazione generale. Chirurgia 2012 Dicembre;25(6):401-5
2. J Mourad, JP Elliott, L Erickson, L Lisboa: Appendicitis in pregnancy: New information that contradicts long-held clinical beliefs Am J Obst Gynecol 2000;182,5:1027-1029
3. Dogoum W: Appendicitis in Pregnancy. Revue de la santè de la mediterranee orientale. 2001;7,4/5
4. JOSEPH L. BAER, RALPH A. REIS, ROBERT A. ARENS  .APPENDICITIS IN PREGNANCY:  WITH CHANGES IN POSITION AND AXIS OF THE NORMAL APPENDIX IN PREGNANCY JAMA. 1932;98(16):1359-1364. doi:10.1001/jama.1932.02730420017007.
5. BABAKNIA, ARDESHIR; PARSA, HOSSEIN WOODRUFF, J DONALD  Appendicitis During Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: 1977;50,1:40-41
6. Weingold, Allan B. Appendicitis in Pregnancy. Clinical Obstetrics & Gynecology: 1983;26,4:801-809
7. Radiology 2006; 238: 891-9
8. Pedrosa I et al: MR Imaging Evaluation of Acute Appendicitis in Pregnancy. Radiology 2006;238,3
9. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology 2002;225:131–136. Abstract, Medline
10. Oto A, Ernst RD, Shah R, et al. Right-lower-quadrant pain and suspected appendicitis in pregnant women: evaluation with MR imaging—initial experience. Radiology 2005;234:445–451. Abstract, Medline
11. Cobben LP, Groot I, Haans L, et al. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2004;183:671–675. CrossRef, Medline
12. Liebig T, Stoupis C, Ros PR, et al. A potentially artifact-free oral contrast agent for gastrointestinal MRI. Magn Reson Med 1993;30:646–649. CrossRef, Medline
13. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, et al. American College of Radiology White Paper on MR safety: 2004 update and revisions. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1111–1114. CrossRef, Medline
14. Shellock FG, Kanal E. Policies, guidelines, and recommendations for MR imaging safety and patient management. SMRI Safety Committee. J Magn Reson Imaging 1991;1:97–101. CrossRef, Medline
15. R Imaging Evaluation of Abdominal Pain during Pregnancy: Appendicitis and Other Nonobstetric Causes
16. Lucy B. Spalluto et al: MR Imaging Evaluation of Abdominal Pain during Pregnancy: Appendicitis and Other Nonobstetric Causes  Radiographics 2012;32,12
17. CUNNINGHAM, F GARY; McCUBBIN, JACK H  Appendicitis Complicating Pregnancy.Obstetrics & Gynecology:1975;45,4
18. S. Chawla, S. Vardhan, SS Jog: Appendicitis during pregnancy. Medical Journal Armed Forces India  2003;59,3:212–215
19. Walter Montorsi, Alberto Peracchia, Piero Petri, Metodologia Chirurgica, Minerva Medica (1983), ISBN 88-7711-201-8
20. Paderla Anitha  http://digestive-disorders.health-cares.net/appendicitis-appendectomy.php
21. Paderla Anitha  http://www.debakeydepartmentofsurgery.org/home/content.cfm?proc_name=appendectomy&content_id=274
22. Andersen B1, Nielsen TF.  Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Oct;78(9):758-62.
23. Pastore P, Loomis DM, Sauret J:  Appendicitis in Pregnancy. J Am Board Fam Med; 2006;19,6: 621-626
24. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1027–9.
25. Hee P, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 129–35.
26. Al-Mulhim AA. Acute appendicitis in pregnancy. A review of 52 cases. Int Surg 1996; 81: 295–7.
27. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 758–62.
28. Tamir IL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990; 160: 571–6.
29. Hale DA, Molloy M, Pearl RH, et al. Appendectomy: a contemporary appraisal. Ann Surg 1997; 225: 252–61.
30. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2003; 56: 188–91
31. Al-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 375–9.
32. Horowitz MD, Gomez GA, Santiesteban R, Burkett G. Acute appendicitis during pregnancy. Diagnosis and management. Arch Surg 1985; 120: 1362–7.
33. Nunnelee JD, Musselman R, Spaner SD. Appendectomy in pregnancy and postpartum: analysis of data from a large private hospital. Clin Excell Nurse Pract 1999; 3: 298–301
34. Hee P, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 129–35.
35. Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000; 66: 555–9:discussion 559–60.Kerem et al: “Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention” The American Journal of Surgery Volume 190, Issue 3, September 2005, Pages 467–473
36. Ilana l Tamir et al: Acute appendicitis in the pregnant patient The American Journal of Surgery Volume 160, Issue 6, December 1990, Pages 571–576 
37.  Babler E:  PERFORATIVE APPENDICITIS COMPLICATING PREGNANCY.:  WITH REPORT OF A SUCCESSFUL CASE. JAMA. 1908;LI(16):1310-1314. doi:10.1001/jama.1908.25410160020001f. 
38. Antoine Burguet et al: The complex relationship between smoking in pregnancy and very preterm delivery. Results of the Epipage study  BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology March 2004, Vol. 111, pp. 258–265
39. KALTREIDER, D FRANK; KOHL, SCHUYLER  EPIDEMIOLOGY OF PRETERM DELIVERY.
    Clinical Obstetrics & Gynecology: March 1980 – Volume 23 – Issue 1 – ppg 17-31
40. Olaf Dammann and Alan Leviton Maternal Intrauterine Infection, Cytokines, and Brain Damage in the Preterm Newborn Pediatric Research (1997) 42, 1–8; doi:10.1203/00006450-199707000-00001 
41. Niels Jorgen, Allen J: Standing at work and preterm delivery BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 102, Issue 3, pages 198–206, March 1995
42. Retzke U,  Appendicitis in pregnancy  Zentralblatt fur Chirurgie[1998, 123 Suppl 4:61-65]
43. Ancel PY et al: History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey Hum. Reprod.(2004) 19 (3): 734-740. doi: 10.1093/humrep/deh107
44. Tamir IL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg 1990; 160: 571–6.
45. Nunnelee JD, Musselman R, Spaner SD. Appendectomy in pregnancy and postpartum: analysis of data from a large private hospital. Clin Excell Nurse Pract 1999; 3: 298–301.
46. Popkin CA, Lopez PP, Cohn SM, et al. The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney’s point. Am J Surg 2002; 183: 20–2.
47. Rizzo AG. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 11–15.
48. Lachman E, Schienfeld A, Voss E, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 347–51
49. Walsh CA1, Tang T, Walsh SR.  Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg. 2008 Aug;6(4):339-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2008.01.006. Epub 2008 Feb 1.
50. Wilasrusmee C1, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A.Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1470-8. doi: 10.1002/bjs.8889. Epub 2012 Sep 21.
51. Sadot E1, Telem DA, Arora M, Butala P, Nguyen SQ, Divino CM.Laparoscopy: a safe approach to appendicitis during pregnancy. Surg Endosc. 2010 Feb;24(2):383-9. doi: 10.1007/s00464-009-0571-7. Epub 2009 Jun 24.
52. Park HC1, Yang DH, Lee BH.The laparoscopic approach for perforated appendicitis, including cases complicated by abscess formation J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Dec;19(6):727-30. doi: 10.1089/lap.2009.0196..
53. Paik PS, Towson JA, Anthone GJ, Ortega AE, Simons AJ, Beart RW Jr.Intra-abdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. J Gastrointest Surg. 1997 Mar-Apr;1(2):188-92; discussion 192-3.
54. Khalili TM1, Hiatt JR, Savar A, Lau C, Margulies DR. Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy. Am Surg. 1999 Oct;65(10):965-7.
55. Pirro N, Berdah SV  [Appendicitis: yes or no to laparoscopic approach?].J Chir (Paris). 2006 May-Jun;143(3):155-9.
56. Long KH et al: A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: Clinical and economic analyses. Surgery. 2001 Apr;129(4):390-400.
57. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR 1992; 159: 539–42.
58. Barloon TJ Sonography of acute appendicitis in pregnancy Abdominal Imaging March 1995, Volume 20, Issue 2, pp 149-151
59. Robert Williams Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy Emerg Med J. 2007 May; 24(5): 359–360.doi:  10.1136/emj.2007.048488
60. Mullins M E, Rhea J T, Greene M F. et al. Diagnostic imaging of suspected appendicitis in pregnant women: comparison of CT to ultrasonography. Emerg Radiol 2001;8:262-6.
61. Kazim SF, Appendicitis in pregnancy: experience of thirty-eight patients diagnosed and managed at a tertiary care hospital in Karachi. Int J Surg. 2009 Aug;7(4):365-7. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.06.002. Epub 2009 Jun 13.
62. Lachman E, Schienfeld A, Voss E, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 347–51
63. Friedman JD, Ramsey PS, Ramin KD, Berry C. Pneumoamnion and pregnancy loss after second-trimester laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 2002; 99: 512–3.