Pavimento pelvico

ll pavimento pelvico è una struttura  muscolo-tendineo  trapezoidale e imbutiforme a concavità superiore, tesa fra le due spine ischiatiche lateralmente e fra pube e coccige antero-posteriormente. Da questi punti  quasi tutte le fibre muscolari convergono al centro verso  una robusta formazione tendinea facilmente individuabile dall’esterno, situata tra l’ano e la vagina chiamata centro tendineo del perineo. Molte altre strutture fibro-muscolari convergono sul rafe mediano teso fra il coccige e lo sfintere anale.  Il pavimento pelvico divide la pelvi in una parte superiore ed una inferiore detta perineo  che racchiude tutti i tessuti molli compresi fra il diaframma uro-genitale e il sottocutaneo sovrastante. Il perineo così definito non è da confondere con il perineo ostetrico (zona cutanea compresa fra ano e commessura vaginale posteriore). Il pavimento pelvico ha funzione di sospensione, prevalentemente affidata ai legamenti e sostegno (prevalentemente affidata alle strutture muscolari) dei visceri pelvici.

Il pavimento pelvico è formato nella donna dalle seguenti strutture anatomiche:

1. diaframma pelvico
2. diaframma uro-genitale (o trigono uro-genitale)
3. loggia bulbo-clitoridea

PAVIMENTO PELVICO

Muscoli del diaframma pelvico: Il sistema di sostegno dei visceri pelvici è fornito principalmente dai muscoli elevatori dell’ano  e dal m. ischio-coccigeo; lateralmente il m. otturatore interno e il m. piriforme completano la struttura del diaframma pelvico. La superficie creata dall’incrocio dei mm. elevatori è detta piatto degli elevatori. Sono ricoperti dalla fascia endopelvica, come già detto mentre la loro fascia posteriore è detta fascia perineale profonda.

1. MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO:    L’elevatore dell’ano prende inserzione  bilateralmente dalla faccia posteriore del pube estendendosi fino alla spina ischiatica lungo l’arco tendineo e si inserisce posteriormente nella regione retroanale sul rafe ano-coccigeo, sul margine laterale del coccige e del sacro distale. Il tragitto di questi fasci è obliquo. L’elevatore dell’ano è attraversato tra tre forami (anale, vaginale ed uretrale). IL MEA partendo dal pube e circondando vagina, retto e urtra per agganciarsi al rafe ano-coccigeo, forma la tipica struttura a fionda (fionda pubo-rettale) la cui contrazione volontaria determina la riduzione degli angoli ano-rettale posteriore, vaginale e uretro-vescicale fondamentali per il meccanismo della continenza.

Il MEA è formato da tre strati muscolari fusi tra loro ma distinguibili: il muscolo pubo-rettale posto medialmente, m. pubo-coccigeo centralmente  e ileo-coccigeo lateralmente. E’ innervato dal n. pudendo interno.

1a. Muscolo pubo-rettale:  origina dalla faccia posteriore del ramo pubico inferiore e dal tratto terminale dell’arco tendineo, 10 mm dalla sinfisi, e si dirige posteriormente incrociando le facce laterali della vagina, si fonde  con le fibre longitudinali del retto sia direttamente che dopo essersi incrociato con quello controlaterale  nel centro tendineo del perineo (o corpo tendineo) sito nello spazio retto-vaginale ed insieme alle fibre longitudinali del retto va a terminare nel sottocutaneo anale. Forma un vero arco muscolare, teso attorno all’uretra, vagina e retto e, contraendosi, esercita una duplice azione: – contentiva diretta, di tipo sfinterico – indiretta, mediata dall’accentuazione degli angoli uretro-vescicale, vagino-pelvico e ano-rettale. Il fascio muscolare pubo-rettale rappresenta il principale elemento del sistema dinamico di sostegno adempiendo a quattro funzioni principali:

•  garantisce, contrastando il vettore di spinta addominale, il sistema di sospensione.
• eleva il nucleo fibroso centrale del perineo, fino a farlo collimare con la regione istmo-cervicale durante gli aumenti improvvisi della pressione addominale. 
• accentua gli angoli uretro-vescicale e ano-rettale, importanti nella meccanica della continenza;
• accentua l’angolo vagino-pelvico prevenendo l’ernia del Douglas.

 1b. Muscolo pubo-coccigeo:
Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendone la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

1c. Muscolo ileo-coccigeo: costituisce la parte laterale e posteriore del muscolo elevatore dell’ano. Nasce dalla spina ischiatica e dall’arco tendineo e si inserisce sui due ultimi segmenti del coccige. Alcuni suoi fasci si uniscono con le fibre controlaterali sul rafe ano-coccigeo.  

2. Muscolo ischio-coccigeo: rappresenta la parte posteriore e laterale del diaframma pelvico. Di forma triangolare, l’apice è inserito sulla faccia interna e sull’apice della spina ischiatica, sul lig, sacro-spinoso ischiatico e sulla fascia del m. otturatore interno. Il suo margine antero-mediale è in rapporto con il muscolo ileo-coccigeo; il margine postero-laterale è in contatto con il terzo distale endopelvico del m. piriforme. Si allarga a ventaglio per andare ad ancorarsi sull’estremità inferiore di coccige e sacro.  Sotto la sua fascia  superiore si trova il plesso sacro-coccigeo. La sua sua aponeurosi inferiore, insieme a quella dei tre muscoli precedenti, costituisce la fascia perineale profonda.  Ha una funzione quasi esclusivamente di sostegno. La sua contrazione attira in avanti l’apice del coccige.

3. Il muscolo otturatore interno: origina  dal contorno del forame otturatorio , dalla membrana otturatoria interna, dalla faccia interna del pube; decorre addossato alla parete pelvica prima di uscirne attraverso il piccolo forame ischiatico per inserirsi sulla faccia interna del grande trocantere del femore. Nel punto di inserzione superiore  lascia uno spazio libero (canale otturatorio)  fra il suo bordo superiore e l’angolo superiore del grande  forame otturatorio  attraverso il quale passano il nervo ed i vasi otturatori. Un ispessimento della sua fascia superficiale costituisce la linea bianca o arco tendineo.   E’ innervato dal nervo otturatorio formato da fasci nervosi provenienti da S1-S2-S3 del plesso sacrale.

4. Il m. piriforme: origina dal terzo inferiore del sacro, sui margini del 2-3° foro sacrale anteriore,  e dal ligamento sacro-tuberoso, decorre dietro al retto  ai vasi ipogastrici e ai nervi del plesso sacrale. E’ addossato alla parete pelvica dalla quale fuoriesce attraverso il grande forame ischiatico per inserirsi sul margine superiore del grande trocantere del femore. Limita due spazi: uno superiore o canale sopra-piramidale attraverso il quale passa il peduncolo vascolo-nervoso gluteo superiore ed un spazio sotto-piramidale attraversato dal n. grande ischiatico, n. gluteo inferiore, n. cutaneo posteriore del femore, a. e v. ischiatica, n. pudendo interno, a. e v. pudenda interna.   E’ innervato dal n. piriforme, formato da fasci provenienti  dai nn. S1-S2, che penetra nel muscolo dalla faccia anteriore nel momento in cui il piriforme esce dal grande forame ischiatico

Il m. otturatore interno e il m. piriforme appartengono  funzionalmente all’arto inferiore essendo rotatori esterni e adduttori. Solo indirettamente sono  interessati alla funzione di sostegno del pavimento pelvico perchè la loro fascia è intimamente connessa con la fascia del diaframma pelvico e con la fascia endopelvica.

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è compresa fra la fascia inferiore del diaframma uro-genitale (fascia perineale media) in alto, e la fascia .perineale superficiale in basso; le pareti laterali sono costituite dai rami ischio-pubici.  Accoglie i corpi cavernosi del clitoride, i bulbi del vestibolo e i mm. ischio-cavernosi e bulbo cavernosi che sono avvolti da proprie fasce intimamente connesse con la fascia perineale media o fascia inferiore del diaframma uro-genitale o aponeurosi inferiore del m. trasverso profondo. I muscoli ischio-cavernosi e bulbo-cavernosi fondendosi posteriormente sulla fascia inferiore del m. trasverso superficiale del perineo, concorrono alla chiusura dello iatus uro-genitale.

• m. ischio-cavernoso:muscolo semicircolare che origina dall’ischio e abbraccia il corpo cavernoso del clitoride fondendosi con ll muscolo controlaterale. E’ situato sotto la fascia inferiore del muscolo trasverso superficiale del perineo. E’ innervato dal n. perineale profondo e comprime i corpi cavernosi clitoridei nella fase di eccitazione sessuale ed abbassa la testa del clitoride in avanti durante la fase di penetrazione.
• m. bulbo-cavernoso (o costrittore della vagina): nasce dal rafe ano-vaginale e circonda la vagina nel suo tratto vestibolare. Alcuni fascetti muscolari si dirigono in alto a circondare i corpi cavernosi del clitoride fondendosi con il m. ischio cavernoso.  E’ innervato dal n. perineale profondo e svolge una triplice azione:

1. contrae l’orificio vulvare
2. abbassa la testa del clitoride, come l’ischio cavernoso
3. chiude la vena dorsale del clitoride favorendone l’erezione

LOGGIA PERINEALE ANTERIORE

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LOGGIA PERINEALE POSTERIORE:

Sollevando il piano cutaneo attorno al canale anale si evidenzia lo sfintere anale, le fibre terminali dell’elevatore e delle fibre muscolari  longitudinali del retto. Lateralmente allo sfintere appare il grasso che riempie due vaste cavità: le fosse ischio-rettali.

• muscolo (sfintere) esterno dell’ano: origina dal coccige dove si inserisce mediante il legamento fibroso- tendineo; circonda l’orifizio anale con la funzione di chiusura. Riceve fibre anche dal m. bulbo-cavernoso; infatti lesioni di quest’ultimo possono comportare un deficit della continenza sfinteriale rettale.
• fosse ischio-rettali: in sezione verticale si presentano di forma triangolare con vertice in alto; in sezione orizzontale presentano ancora una forma triangolare con vertice anteriore. Le due fosse dx e sx si collegano posteriormente a livello del rafe ano-rettale.

La parete lateralo-posteriore è costituita dall’osso iliaco rivestito dal m. otturatorio; la parete mediale-anteriore è rappresentata dalla faccia laterale del m. elevatore dell’ano; inferiormente sono  racchiuse dalla fascia perineale superficiale.in alto terminano a livello della spina ischiatica, nel cuneo formato dalla confluenza dell’aponeursi posteriore dell’elevatore e dalla fascia superficiale del m. otturatorio interno. Presentano due prolungamenti: uno anteriormente ai muscoli elevatori ed uno posteriormente al m. grande gluteo. La cavità è occupata da:

     a) tessuto adiposo diviso da tralci connettivali

b) fascio vascolo nervoso pudendo interno composto da n. pudendo interno, arteria e vena pudenda interna. Il fascio vascolo-nervoso pudendo è contenuto nel canale di Alcock a sua volta situato  sulla aponeurosi interna del m. otturatore interno e penetra nella fossa ischio-rettale attraverso  la piccola incisura ischiatica. Quest’ultima è il repere da ricercare per l’anestesia tronculare dei genitali esterni innervati dal n. pudendo interno.

Nella fossa l’a. pudende interna si divide in a. emorroidaria inferiore e a. perineale superficiale accompagnate dalle vene satelliti. Il n. pudendo interno fornisce il n. emorroidario per lo sfintere anale. I linfatici seguono i vasi e si anastomizzano con i linfatici di ano, vagina e utero.

RMN – Fosse ischio-rettali

I principali legamenti del pavimento pelvico sono derivazione della fascia endopelvica che a sua volta è la continuazione della fascia pelvica parietale che avvolge i muscoli elevatori dell’ano. Dall’alto in basso ritroviamo le seguenti fasce trasversali:

A) FASCIA PERINEALE PROFONDA: è costituita dalla fascia aponvrotica inferiore dei mm, elevatori dell’ano; delimita in basso il diaframma pelvico.

B) FASCIA PERINEALE MEDIA: è costituita dall’aponeurosi inferiore del m. trasverso perineale profondo, Delimita in basso il diaframma urogenitale.

C) FASCIA PERINEALE  SUPERFICIALE: situata a contatto con il sottocute perineale, delimita in basso e sostiene ii tessuti molli della loggia perineale superficiale.

La fascia endopelvica avvolge i visceri pelvici e, addensandosi, forma i legamenti:

• i legamenti utero-sacrali e leg. cardinali di Mackenrodt: costituiscono il sistema di sospensione posteriore e laterale alla regione istmo-cervicale uterina
• i lig. rotondi dell’utero sono sono cordoni fibro-muecolare che originano dai due angoli uterini e si dirigono in basso ed imboccano il canale inguinale per terminare nelle grandi labbra.
• i lig. larghi sono pieghe peritoneali a forma di ala che si estendono dai margini laterali dell’utero alle pareti pelviche laterali. Nella porzione superiore (mesosalpinge) contengono le tube. Infine, lateralmente si continuano formando gli infundiboli pelvici e in basso si fondono con i lig. cardinali.
• i legamenti pubo-uretrali, pubo-vescicali e  vescico-uterini, che costituiscono il sistema di sospensione dell’uretra e del collo vescicale.
• l’arco tendineo del perineo detto anche “linea bianca”:  costituito da un addensamento della fascia del muscolo otturatore interno teso tra l’osso pubico e la spina ischiatica. I legamenti destro e sinistro sono connessi tra loro da una fascia connettivale che si sdoppia a livello della vagina e del collo uterino. La parte che passa anteriormente alla vagina viene definita fascia pubo-cervicale o vescico-vaginale mentre la parte che passa posteriormente alla vagina è detta fascia retto-vaginale di Denonvilliers. La fascia pubo-cervicale si colloca quindi tra la parete vaginale anteriore e la base della vescica. La sua tensione tra i due legamenti dell’arco tendineo è responsabile della sospensione della vagina. La fascia retto vaginale di Denonvilliers  invece separa la vagina dal retto, e costituisce il setto retto-vaginale. La fascia retto-vaginale fornisce un supporto posteriore al cilindro vaginale, prevenendo il cedimento della parete rettale.

References:

1. Abrams P, Cardozo L et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78
2. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006 Oct;98(4):811-7.
3. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
4. Anastasi G. e altri, “Trattato di anatomia umana” Edi Ermes 2006
5. Testut L. et Latarjet A.: “Traitè d’anatomie humaine”. G. Doin & CIE Editeurs;1949.
6. Testut L. et Jacob O.: “Trattato di anatomia topografica”. UTET Ed. Torino; 1967.

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Enzo Volpicelli