MALFORMAZIONI UTERINE

La frequenza delle malformazioni uterine è del 6.5% e rappresenta più del 25% nelle donne che hanno aborti ripetuti anche se in alcune donne può verificarsi una gravidanza che però è gravata frequentemente da complicazioni: aborto, parto pretermine, distacco di placenta, emorragie post-partum (1). Le più frequenti anomalie uterine sono il risultato di una difettosa fusione dei dotti mulleriani (2,3).

Cenni di embriologia: il dotto di Wolff: nel maschio da origine a epididimo, dotto deferente, vescicole seminali e dotto eiaculatorio. Il dotto di Mϋller: nella femmina da origine alle salpingi, all’utero e alla parte prossimale della vagina. Al 3°mese si ha il viraggio verso l’una o l’altra direzione. Lo sviluppo dei genitali interni femminili avviene a partire dai dotti di Muller che danno luogo alle salpingi e si fondono distalmente dando origine all’utero e alla porzione prossimale della vagina. Il seno urogenitale da luogo al terzo inferiore della vagina e alla vulva (piccole e grandi labbra). Il tubercolo urogenitale dà luogo al clitoride con i corpi cavernosi.

Diagnosi: Per una corretta diagnosi sono necessari un’anamnesi ed un esame obiettivo accurati che possono indirizzare il successivo iter diagnostico-strumentale, tra cui ricordiamo il ruolo determinante dell’isterosalpingografia, isteroscopia diagnostica “in office”, ecografia 3D (4), isterosonografia e laparoscopia. 

Classificazione delle malformazioni uterine:

1° Ipoplasia uterina: non rappresenta una malformazione vera e propria, ma deve, piuttosto, essere considerata una condizione di insufficiente sviluppo dell’utero. Per lo più il difetto è limitato al corpo uterino, mentre il collo presenta dimensioni ed aspetto normali.  Le cause dell’ipoplasia uterina, che spesso si inserisce in un quadro di ipoplasia globale di tutto l’apparato genitale e talora si associa a stigmate fenotipiche di infantilismo, possono essere diversissime e sovente sono difficilmente precisabili.  Si pensa a disturbi dell’organogenesi, ma soprattutto  ad insufficienze vascolari ed ormonali presenti in epoca pre-puberale ed adolescenziale. Talora l’insufficienza, più che ormonale, è di natura recettoriale periferica. Il grado di ipoplasia è molto variabile per cui si passa dal rilievo di uteri solo lievemente più piccoli di un organo normale a quello di uteri quasi rudimentali. Comunque, in linea generale, si definisce ipoplasico un utero di donna adulta il cui diametro ecografico longitudinale interno dal fondo all’orificio uterino esterno misuri meno di 6 cm.In certi casi l’utero ipoplasico conserva le caratteristiche dell’utero infantile, con la prevalenza della lunghezza del collo su quello del corpo. A volte si associa all’ipoplasia  una iperantiflessione con canale cervicale stenotico causa quasi sempre di dismenorrea; altre volte esiste una retro- deviazione fissa congenita.  All’esame ISG l’utero ipoplasico spesso presenta una cavità  con forma diversa da quella normale.  Non raramente le donne con utero ipoplasico presentano pubertà ritardata, ipomenorrea ed oligo-amenorrea. Frequentemente lamentano dismenorrea ed, in caso di gravidanza, possono andare incontro ad aborto o a parto pretermine. Nelle gravide con utero ipoplasico è opportuno somministrare a scopo profilattico farmaci a base di estro-progestinici. Si somministra i.m.  1 fiala di Gravibinan al 18° giorno del ciclo fertile e, in caso  con persistenza di plateau di temperatura basale, al 1° giorno di amenorrea, quindi una fiala due volte a settimana per tre mesi  (Gravibinan^® fiala 1 ml contiene 250 mg di idrossiprogesterone caproato + 5 mg di estradiolo valerato); controindicazione: patologia varicosa in atto o pregressa.

2º Utero setto: è la malformazione uterina più frequente; la prevalenza dell’utero setto nelle pazienti sterili è dell’1%, mentre nelle pazienti che presentano poliabortività la prevalenza è intorno al 3,3% (16-18).  Tra tutte le anomalie dei dotti mülleriani, l’utero setto si associa al maggior tasso di complicanze ostetriche quali aborto spontaneo del I e II trimestre (70%), anomalie della presentazione fetale, ritardo di crescita intrauterina del feto, parto pretermine (16%), incontinenza cervicale (9). 

L’utero setto è dovuto al mancato o incompleto riassorbimento del setto uterino mediano, ottenuto dalla fusione delle pareti mediali dei dotti di Müller.

Al controllo laparoscopico l’utero  presenta una forma sostanzialmente normale con fondo convesso talora segnato al centro da un solco leggero o da un rafe fibroso e non diviso in due come l’utero bicorne. L’isterosalpingografia mette in evidenza due cavità divise da un setto che partendo dal fondo uterino può  essere completo, e allora interessa anche il collo, o parziale (utero subsetto). quando divide solo per un tratto più o meno ampio la cavità endometriale.

3° utero a sella: presenza di convessità fundica <2 cm. Asintomatico e privo di significato patologico. Non necessita di terapia chirurgica.

5º Utero bicorne: è costituito da due corni uterini separati tra loro da un setto longitudinale completo o parziale (utero bicorne completo o parziale). Il fondo dell’utero visto alla laparoscopia si presenta diviso da una incisura più o meno profonda a seconda del grado di bicornualità mentre l’esame isterosalpingografico evidenzia due cavità non sempre distinguibili dalle due cavità che si evidenziano nell’utero setto.

6º Utero arcuato: appartiene al gruppo degli uteri bicorni. Presenta sul fondo della sua cavità un’incisura >10 mm e ungolo di 60° fra le due emicavità. La diagnosi è effettuata con ISG o con scansione ecografica in fase luteale (endometrio spesso). Non presenta particolari complicanze in gravidanza e quasi sempre non necessita di terapia chirurgica.

7° Utero didelfo: è costituito da due emiuteri separati tra loro. Il collo è duplice, la vagina è talora unita ma in taluni casi è duplice in quanto divisa in tutta la sua lunghezza da un setto longitudinale i due corni uterini comunicano con le tube. Sono presenti entrambe le ovaie.

7º agenesia del collo dell’utero:  causata da agenesia segmentarla mulleriana. Ovviamente si tratta di condizioni ostruttive che danno manifestazioni cliniche al momento della comparsa dei flussi mestruali.  Alle agenesie segmentarie mϋlleriane è da ricondursi anche l’agenesia vaginale. Fra le anomalie mulleriane segmentarie si debbono annoverare malformazioni limitate al fondo uterino, l’agenesia alle tube, anomalie combinate utero-vaginali.