Embolizzazione dell’arteria ovarica

ARTERIA OVARICA: L’ovaio ha una duplice fonte di irrorazione: l’arteria genitale (ovarica) e il ramo ovarico dell’arteria uterina; entrambi i vasi si anastomizzano all’interno del lig. utero-ovarico. 

L’a. ovarica propriamente detta origina dall’aorta addominale, a livello della II^a vertebra lombare; spesso l’a. ovarica sinistra prende origine dall’a. renale omolaterale.  Discende dalla regione lombare verso il margine laterale del lig. largo e raggiunge l’ovaio sul polo supero-laterale avvolta in un prolungamento peritoneale dello stesso lig. largo (infundibolo pelvico o legamento sospensore dell’ovaio). 

L’a. ovarica penetra nell’ovaio attraverso il mesovario e, a livello dell’ilo ovarico penetra nell’ovaio dopo aver fornito un secondo ramo tubarico che decorre orizzontalmente nel leg. largo al di sotto del mesosalpinge dove si anastomizza a pieno lume con l’omologo ramo proveniente dall’a. uterina. Nel mesosalpinge si forma quindi una doppia irrorazione: una superiore sotto il margine tubarico ed una inferiore sotto il margine inferiore mesosalpingeo. Le aa. ovariche ingrossate possono assumere un ruolo preponderante nella irrorazione del segmento uterino supero-laterale e costituire perciò una fonte importante nell’irrorazione dell’utero e soprattutto dei grossi fibromi fundici uterini (1-7).

Numerose anastomosi collegano i due tronchi arteriosi e possono complicare interventi apparentemente semplici come l’annessiectomia e la sterilizzazione tubarica. e l’embolizzazione dell’a. ovarica (1-6).

Indicazioni –  L’embolizzazione delle arterie ovariche (OAE) quasi sempre è praticato come tempo supplementare all’embolizzazione delle arterie uterine o delle aa. ipogastriche nei casi di ipertrofia delle aa. ovariche spesso associate alla crescita dei grossi fibromi del fondo uterino e al fallimento dell’embolizzazione delle aa. uterine o ipogastriche per la terapia delle emorragie pos-partum. L’emorragia postpartum (PPH) è definita come una perdita di sangue> 500 ml entro 24 ore dopo il parto vaginale o> 1000 ml dopo il parto cesareo ed è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. La PPH primaria compare durante le prime 24 ore dopo il parto e la PPH secondaria si verifica per più di 24 ore e fino a 12 settimane dopo il parto (1-3).

È ampiamente accettato che la tecnica di embolizzazione arteriosa trans-catetere (TAE) a carico delle aa. uterine o ipogastriche sia una strategia terapeutica efficace per la PPH di varie cause. La TAE ha il vantaggio di essere una procedura rapida e ripetibile e può essere eseguita senza anestesia generale. Inoltre, TAE preserva l’utero e rende possibili future mestruazioni e fertilità. L’embolizzazione delle aa. ovariche è un intervento complementare che si rende necessario in caso di fallimento degli altri due tipi di TAE. Può anche essere praticato contemporaneamente ad essi quando l’angiografia pelvica rivela un notevole ingrossamento delle aa. ovariche o una preponderanza di vascolarizzazione del segmento uterino supero-laterale da parte delle stesse arterie ovariche facendo perdere efficacia alla semplice embolizzazione delle aa. uterine o ipogastriche (4-7). 

Tecnica – Se l’intervento di OAE è effettuato in corso di embolizzazione della aa. uterine, la tecnica OAE prevede semplicemente  un maggiore tempo di infusione del materiale embolizzante (particelle di alcool polivinilico (PVA) da 355-500 μm o microsfere di gelatina tri-acrilica del diametro di 1 mm), mescolate con mezzo di contrasto,  finchè questo raggiunga in senso centrifugo il lume dell’arteria ovarica. In caso di embolizzazione retrograda conviene utilizzare 0,5 cc di colla Histoacryl miscelata con 3 cc di Lipiodol; le particelle di PVA non possono essere utilizzate a causa del flusso retrogrado e della preoccupazione per l’occlusione involontaria dell’arteria glutea inferiore adiacente.

L’end-point per OAE è ottenere l’occlusione completa dei rami che irrorano il fibroma mantenendo un limitato flusso nei rami principali dell’a. ovarica (7-14).  

Tutte le pazienti erano state preventivamente sottoposte a RMN e USG per determinare il volume totale dell’utero, il volume dei fibromi ed in particolare il volume del fibroma dominante. Il controllo con RMN è effettuato a 1,3 e 6 mesi dopo l’intervento.

Se l’OAE è praticata come singolo intervento o in corso di embolizzazione delle aa. ipogastriche, viene  eseguita un’angiografia aorto-iliaca per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; quindi si cateterizza l’aorta ascendente fino allo sbocco dell’a. ovarica, a livello della II^a  vertebra lombare. Il catetere viene fatto avanzare in alto lungo l’aorta addominale utilizzando piccole iniezioni intermittenti di materiale di contrasto per identificare l’origine dell’a. ovarica. La punta del catetere è guidata delicatamente nel vaso. L’arteria ovarica normalmente subisce un brusco cambiamento di rotta verso l’alto subito dopo la sua origine, quindi il catetere non deve essere fatto avanzare oltre i primi millimetri. Quindi il catetere è guidato in basso fino all’infundibolo pelvico a 2-3 cm prima della biforcazione dell’a. ovarica. A questo punto inizia l’iniezione del materiale embolizzante che deve occludere il lume ovarico nelle sue diramazioni fino a raggiungere il ramo superiore dell’a. uterina per 2-3 cm dopo la sua confluenza con l’a, ovarica. Dopo si procederà all’eventuale embolizzazione delle aa. ipogastriche.  Di solito è necessario un catetere ricurvo 4-5 F con la punta rivolta verso il basso tipo catetere di Mickelson, catetere RIM o il catetere Sos Omni (AngioDynamics, Inc., Queensbury, NY). Le arterie ovariche derivano tipicamente dalla parete aortica anteriore pochi centimetri sotto le arterie renali. In alcuni casi una o entrambe le aa. ovariche possono derivare dall’arteria renale (13-16).

Follow-up e outcome: RMN e USG a 3 mesi dall’intervento mostrano un infarto completo dei miomi nella maggior parte dei casi (70% circa).   La riduzione media delle dimensioni dell’utero alla RM è stata del 40% circa. La riduzione della dimensione media per il fibroma dominante è del 42,4%.  Dopo un anno la risoluzione completa dei sintomi (menorragia, dismenorrea e bulk correlato) è raggiunta nell’82,4%  dei casi  (17-22).

Complicazioni: 

• Senescenza ovarica precoce e sindrome climaterica  nell’11% dei casi
• trombosi venose profonde,
• aderenze con gli organi viciniori simili a quelle conseguenti a interventi laparotomici tradizionali (23).
• embolizzazione delle aa. glutee e conseguente claudicatio e necrosi delle grandi labbra (24,25).

Conclusioni

L’OAE è un’aggiunta efficace e sicura all’embolizzazione dell’arteria uterina o delle aa. ipogastriche soprattutto in caso di aa. ovariche ingrossate che apportano un’aggiunta di perfusione ematica all’utero e/o al fibroma dominante.

References: