Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’ eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale.
La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 59 anni che si sottopongono a valutazione ginecologica.
La colposospensione alta ai ligamenti utero-sacrale riportata per la prima volta nel 1997 da Sze e Karram, prevede, nelle donne isterectomizzate, la sospensione della cupola vaginale al peduncolo residuo distale (alto) dei legamenti utero-sacrali (LUS) a livello della spina ischiatica, e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale e pubo-cervicale in modo da ricostituire la cuffia pericervicale. 
Tecnica chirurgica: con cautela si apre il fondo vaginale prolassato: si mette in tensione l’apice e si incide circolarmente la parete vaginale a 2 cm dall’apice e la si asporta.
Se si inizia a destra, si visualizza il decorso dell’uretere dx e si effettua una dissezione digitale retroperitoneale in direzione postero-mediale sul lato destro del bacino fra il sigma e il sacro fino a raggiungere la spina ischiatica e il ligamento sacro-spinoso che decorre sopra il muscolo coccigeo.
Una grossa garza addominale con ancoraggi radiopachi viene introdotta in cavità addominale per allontanare le anse intestinali dal campo operatorio.
Esposizione dei LUS mediante due retrattori di Navratil-Breisky, prensione dei LUS mediante pinze ad anelli, valutazione dell’integrità e consistenza dei LUS.
Si applicano sul residuo distale del legamento utero-sacrale dx due punti di sutura doppia in prolene 2-0. La trazione su questi punti non deve deviare medialmente l’uretere; se necessario quest’ultimo viene lussato lateralmente. Un terzo punto di sutura è posto sul lig. sacro-spinoso 2 cm sotto la spina ischiatica. Si repertano i punti di sutura. Quindi i punti di sutura attraversano la fascia retto-vaginale e la fascia cervico-pubica prima di trafiggere l’estremità superiore della vagina posteriore ed anteriore. L’operazione è ripetuta sul lato sinistro. I punti vengono legati con tensione non eccessiva. Infine possono applicarsi 2-3 punti staccati per chiudere la breccia vaginale. Ma la vicinanza dei lembi cruentati permette la chiusura vaginale per seconda anche senza applicare i punti mediani.
I due ligamenti utero-sacrali non vengono riuniti sulla linea mediana e con ciò si rispetta la direzione dell’asse vaginale
Le suture dovrebbero essere praticate sempre con filo non intrecciato per evitare granulazioni dalla volta vaginale ricostituita.
Complicazioni: lesioni ureterali sono state riscontrate in una percentuale del 5-10% negli interventi eseguiti per via vaginale: 2-3% in LPS. In percentuali simili possono riscontrarsi lesioni del fascio neuromuscolare del pudendo, difficoltà nello svuotamento intestinale per compressioni del tratto retto-sifmoideo, dolore gluteo, recidive (queste ultime più frequenti nella versione laparoscopica) (1).
Conclusione: con questa tecnica si ottimizza la lunghezza vaginale, viene ripristinato l’asse vaginale nella sua posizione originale e si fornisce un buon sostegno perchè all’ancoraggio sul LUS distale, spesso danneggiato nelle donne con prolasso, si aggiunge l’ancoraggio al ligamento sacro-spinoso con notevole effetto di rinforzo che potrebbe essere ulteriormente rafforzato con l’inclusione del residuo del LUS anteriore (2).
References:
- Karram M, Goldwasser S, Kleeman S, Steele A, Vasallo B, Walsh P.: “nteriore High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6):1339–1342.
- Wenying Wang#, Yinghui Zhang#, Wenjie Shen, Ke Niu, Yongxian Lu: Long-term efficacy of transvaginal high uterosacral ligament suspension for middle-compartment defect-based pelvic organ prolapse. ATM Annals of Transaltional Medicine Vol 8, No 24 (December 2020) /
- Christine Vaccaro, Mickey Karram: High uterosacral vaginal vault suspension to repair enterocele and apical prolapse. OBG Manag. 2011 June;23(6):35-43
- Recurrent apical prolapse after high uterosacral ligament suspension – in a heterogenous cohort characterised by a high prevalence of previous pelvic operations. Pedersen KD, Storkholm MH, Bek KM, Glavind-Kristensen M, Greisen S.BMC Womens Health. 2019 Jul 12;19(1):96
- Flynn BJ, Webster GD.: “Surgical management of the a apical vaginal defect”. Curr Opin Urol 2002;12(4):353–358.
- Karram M., Goldwasser S., Kleeman S. High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol, 2001. 185:p 1339-1343.
- Silva AS., Segal JL., ..and Karram M. Uterosacral ligament vault suspension. Obstet Gynecol, 2006. 108: p. 255 – 63
- Barber MD., Visco AG., Weidner AC., et al. Bilateral uterosacral vaginal vault suspension with site specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 2000. 183: p 1402-1411
- Diwan A., Rardin ChR., Kohli N. Laparoscopic uterosacral ligament uterine suspension compared with vaginal vault suspension for uterovaginal prolapse. International Urogynecology Journal (2005) 17: 79-83
