Bacino femminile: struttura osteo-articolare

Ultimo aggiornamento 2023-04-05

Il bacino (o pelvi) è la parte più distale del tronco. E’ costituito da un complesso osseo relativamente rigido, massiccio, ben ancorato alla colonna vertebrale, Nell’insieme, la pelvi ha la forma di un catino (da cui il nome “bacino”) o  imbuto o tronco di cono con base antero-superiore rivolta verso la cavità addominale. Oltre a contenere diversi organi, è destinata a trasferire il peso della parte superiore del corpo agli arti inferiori ai quali offre una salda articolazione. Inoltre, stabilizzato dai legamenti dell’anca e da alcuni muscoli, mantiene l’equilibrio statico della colonna vertebrale.

Il bacino è formato dalle due ossa dell’anca o ossa iliache (cintura pelvica) che formano la parete antero-laterale e dal sacro e coccige che formano la parete posteriore. Le ossa iliache si articolano fra loro anteriormente mediante la sinfisi*** pubica e posteriormente con l’osso sacro e il coccige ad esso saldato  (articolazione sacro-iliaco-coccigea). L’osso iliaco, che nell’adulto appare monolitico, in realtà  deriva dalla sinostosi***, completa all’età di 14 anni, di tre ossa distinte: l’ilio, il pube e l’ischio. L’articolazione delle due ossa iliache con l’osso sacro permette di osservare sulla superficie interna del bacino un caratteristico restringimento di forma ovalo-circolare, detto stretto superiore, che suddivide il bacino in una porzione superiore, detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi. La grande pelvi fa parte della cavità addominale mentre la piccola pelvi è la “pelvi” propriamente detta.. Lo stretto superiore si disegna bilateralmente su una linea che nella parte posteriore origina dal promontorio  (angolo ottuso formato dall’articolazione tra L5  e sacro; sporge in avanti nel bacino e costituisce il limite posteriore dello stretto superiore) continua sul margine superiore delle ali del sacro, quindi nella linea arcuata (o innominata) sulla faccia interna delle ali iliache e la cresta pettinea, per chiudersi anteriormente sul tubercolo pubico e sulla cresta pubica.

A seconda della forma dello stretto superiore si possono distinguere:

• pelvi androide, la cui forma ricorda un triangolo con l’apice alla sinfisi pubica. È tipica del maschio.
• pelvi ginecoide, a forma rotondo-ovalare, tipicamente femminile.

Il bacino è la parte scheletrica che mostra maggiori differenze sessuali:

• nelle donne si sviluppa prevalentemente in larghezza, con le ali iliache più svasate e inclinate in fuori; l’angolo pubico  antero-posteriore (o arco pubico), formato dai rami ischiopubici delle due ossa iliache e avente vertice nel margine inferiore della sinfisi pubica,  è ampio (90°); gli acetaboli e le tuberosità ischiatiche sono meno ravvicinati;  il forame otturatorio ha contorno triangolare
• negli uomini, il bacino è più spesso,  i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari si presentano più pronunciatisi, si sviluppa maggiormente  in altezza, con minore ampiezza dei i diametri trasversi  della grande pelvi e della piccola pelvi. L’arco pubico è più acuto (70°), le pareti della piccola pelvi sono più verticali,  il foro otturatorio ha contorno ovale.

Queste differenze si manifestano nella pubertà e sono legate alla funzionalità riproduttiva. Infatti in gravidanza  il bacino femminile deve contenere il feto e gli annessi per un peso complessivo, a termine di gravidanza, di circa 10 Kg,  e, al momento del parto, sopportare la pressione espulsiva.

Le pareti della piccola pelvi sono formate posteriormente dalla superficie anteriore dell’osso sacro e del coccige, anteriormente dalla superficie posteriore dell’osso pubico e lateralmente dalla superficie mediale dell’ischio e del ramo del pube.

 La piccola pelvi presenta  lo stretto medio: che si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo  completo, con forma di botte su cui si inseriscono le terminazioni del muscolo elevatore dell’ano.

È la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore è quello sagittale o pubico-coccigeo che misura 12 cm mentre il diametro bis-ischiatico misura 10-11 cm. La testa fetale “ruota” su stessa di 90° (rotazione interna)  per impegnarsi nel diametro sagittale e poter attraversare lo stretto medio (o scavo pelvico

Lo stretto medio è delimitato anteriormente dalla sinfisi pubica, posteriormente dall’estremità caudale del sacro e tratto iniziale del coccige e lateralmente dai legamenti sacro-ischiatici, dalle spine ischiatiche e dai forami otturatori. I diametri dello scavo pelvico sono il diametro antero-posteriore ed il diametro trasverso.

La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma ovalo-circolare, che costituisce lo stretto inferiore che separa la piccola pelvi dal perineo.. Lo stretto inferiore ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la spina ischiatica; quindi segue il margine inferiore dei rami ischio-pubici per terminare sul margine inferiore dell’arco pubico.

 DIAMETRI PELVICI:

• coniugata anatomica o diametro antero-posteriore: si misura dal promontorio alla cresta pubica e misura in media 11 cm.
• Coniugata ostetrica (o coniugata vera): è la distanza, interna, dal promontorio (formazione osteo-articolare formata dalla base del sacro + articolazione sacro-lombare +  base della V^a vertebra lombare che forma un angolo ottuso  aggettante in cavità) al punto più sporgente della faccia posteriore della sinfisi pubica. Rappresenta lo spazio utile minimo per il transito fetale e misura in media 10,5 cm.
• coniugata diagonale: si misura dal promontorio al margine inferiore esterno della sinfisi pubica e misura 12 cm. E’ facilmente valutabile mediante esplorazione vaginale con dita indice e medio fino a toccare il promontorio del sacro (v. disegno a lato).
• diametro traverso massimo: si misura tra i punti di massima concavità delle linee arcuate (innominate) delle due ossa iliache del bacino. Esso indica la larghezza massima dell’apertura superiore della piccola pelvi e misura 13,5-14 cm.
• diametri obliqui dx e sx:  distanza dall’articolazione sacro-iliaca di un lato al punto di mezzo della eminenza ileo-pettinea controlaterale. Essi misurano 12-13 cm.
• diametro bispino-ischiatico: 10.5 cm. Rappresenta la “porta di entrata” del periodo espulsivo; quando la parte fetale presentata si pone fra le spine ischiatiche inizia “l‘impegno” fetale,

Le dimensioni medie della testa fetale superano abitualmente quelle dei diametri pelvici; il parto non sarebbe perciò possibile se i movimenti di nutazione dell’osso sacro e di retropulsione del coccige non consentissero di guadagnare oltre 3 cm. Questi movimenti sono resi possibili dal fatto che il bacino femminile non è rigido. Le ossa sono connesse da cartilagini che l’ormone relaxina rende particolarmente cedevoli, in modo che i diametri possano leggermente allargarsi al passaggio del feto. La parte presentata del  feto passa in diagonale, in modo da poter utilizzare il diametro in assoluto più ampio.

La posizione della patoriente può favorire questi movimenti. Se la paziente in travaglio è sdraiata supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici.  La posizione accovacciata o l’iperflessione delle cosce (Manovra di Roberts) riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm.

PATOLOGIE O VIZI DEL BACINO

 Le patologie o vizi del bacino sono evidenziate oltre che con l’esame clinico e l’anamnesi, con la valutazione della losanga di Michaelis. La losanga di Michaelis (nota anche con il nome di quadrilatero di Michaelis oppure rombo di Michaelis) è una figura geometrica di tipo romboidale, visibile sulla schiena umana, che può essere disegnata dalla quinta vertebra sacrale verso il basso unendo specifici punti che sono:

• apofisi spinosa della quinta vertebra lombare (L5)
• spina iliaca postero-superiore di sinistra
• spina iliaca postero-superiore di destra
• biforcazione della piega delle natiche (crena ani)

Le spine iliache postero-superiori corrispondono a due fossette glutee facilmente individuabili sul fondoschiena femminile.

Le misure vengono effettuate mediante pelvimetro di Baudeloque che ha la forma di un compasso con una piastrina graduata e con estremi liberi a bottone. In un bacino normale la losanga ha la forma di un rombo regolare. L’altezza della losanga è di circa 11 cm mentre la larghezza sarà di 10 cm circa. Osservando meglio si comprende che la losanga risulta costituita da due triangoli di cui uno superiore ed uno inferiore. Mentre le misure del triangolo inferiore hanno scarsa importanza, quelle del triangolo superiore sono decisamente più importanti. Il triangolo superiore tende infatti ad essere isoscele, con altezza di circa 4-5 cm. e larghezza di 10 cm. Nei soggetti con bacino piatto si osserva una riduzione della altezza, mentre una riduzione della larghezza depone piuttosto per un bacino trasversalmente ristretto (1-5).

Per completezza si misura la distanza fra le due creste iliache (28-29 cm) e la distanza fra i trocanteri (31-32 cm).

LEGAMENTI DEL BACINO:

A) articolazione sacro-iliaca: tra la faccetta auricolare sacrale dell’osso iliaco e la faccetta auricolare iliaca dell’osso sacro e dai relativi fasci ligamentosi. Ciascuna delle faccette auricolari è ricoperta da una membrana connettivale ialina. Inoltre l’articolazione possiede una propria capsula articolare, rivestita di membrana sinoviale, che si tende tra i margini delle cartilagini articolari di ileo e sacro. Alcune volte al centro dell’articolazione  è presente un disco cartilagineo che trasforma l’atrodia in sinfisi*** vera e propria. L’articolazione è provvista di tre fasci legamentosi interni (sacro-liaco anteriore, sacro-iliaco posteriore ed interosseo) e  diversi legamenti esterni (ileo-lombare, sacro-iliaci anteriori, sacro-spinoso, sacro-tuberoso):

• • ileo-lombare: si tende tra l’apice del processo costiforme della quinta vertebra lombare e la spina iliaca posteriore superiore. Offre inserzione al muscolo quadrato di lombi. .
  • ligamenti sacro-iliaci anteriori: originano dalla superficie anteriore dell’osso sacro e si inserisce nsulla faccia anteriore dell’ileo
  • sacro-tuberoso: cordone fibroso robustissimo, largo e spesso. Origina dal margine posteriore dell’osso iliaco, nella porzione compresa tra la spina iliaca posteriore e il margine laterale dell’ala del sacro per inserirsi sulla tuberosità ischiatica. Esso contribuisce, assieme al legamento sacrospinoso, a trasformare la piccola incisura ischiatica nel piccolo foro ischiatico.
  • Ligamento sacro-spinoso: è meno esteso del precedente a cui aderisce anteriormente. Ha una forma triangolare con apice fissato sulla spina ischiatica e la base fissata sul margine del coccige e il margine inferiore del sacro.

 L’articolazione sacro-iliaca compie due tipi di movimenti:

• nutazione: la base del sacro si sposta in basso e in avanti, mentre l’apice si sposta indietro. Lo stretto superiore del bacino diminuisce di diamentro, lo stretto inferiore aumenta la sua ampiezza. L’antiversione del bacino si accompagna al movimento di nutazione del sacro
• contronutazione: la base del sacro si sposta in alto e indietro, mentre l’apice si sposta in avanti e in basso. Lo stretto superiore del bacino aumenta di diametro, lo stretto inferiore diminuisce la sua ampiezza. La retroversione del bacino si accompagna al movimento di contronutazione del sacro,

B) articolazione sacro-coccigea: congiunge l’apice del sacro alla base del coccige. Essa è una sinfisi per la presenza di un sottile disco fibro-cartilagineo che è più spesso anteriormente e posteriormente che non lateralmente. In alcuni casi l’articolazione sacro-coccigea è di tipo sinoviale ed assai più mobile (6-8), qualche volta è ossificata (9). E’ provvista dei seguenti 4 ligamenti:

• sacro-coccigeo anteriore longitudinale: allo stesso modo del legamento longitudinale anteriore delle articolazioni intervertebrali, scende lungo la superficie pelvica del sacro e del coccige.
• sacro coccigeo posteriore: si divide in un fascio profondo che, allo stesso modo del legamento longitudinale posteriore delle articolazioni intervertebrali, scende lungo la superficie posteriore del corpo quinta vertebra sacrale e del coccige e in un fascio superficiale che dal contorno dello iato sacrale scende sulla superficie dorsale del coccige completando la parte inferiore della volta del canale sacrale.
• sacro-coggigeo laterale: allo stesso modo dei legamenti intertrasversali delle articolazioni intervertebrali si estendono tra gli angoli infero-laterali del sacro ai processi trasversi del coccige..
• intercornuali: Si estendono tra i corni del sacro e quelli del coccige.

 C) SINFISI PUBICA: 

è un’enfiartrosi che collega  le due ossa pubiche. Le superfici articolari sono due faccette  ovalari,  ricoperte di rilievi e fossette, ruvide, ricoperte da fibrocartilagine. Esse sono  orientate in modo tale che l’interstizio fra esse compreso ha forma di cuneo a base anteriore. Tale interstizio è occupato da un disco fibrocartilagineo, il di­sco interpubico, che ha forma anch’esso di cu­neo ad apice posteriore e, come i dischi interver­tebrali, ha una porzione periferica di consisten­za dura e una centrale di consistenza molle, che può colliquare, formando una cavità. Nella femmina il disco ha uno spessore maggiore che nel maschio e la cavità si amplia durante il par­to. Oltre al disco interpubico, l’unione è garanti­ta da una sorta di manicotto periarticolare che continua lateralmente con il periostio del pube. In alto e in basso la capsula è rinforzata, rispet­tivamente dal

• legamento superiore del pube teso fra i due tubercoli pubici, dove si incrociano con il tendine del retto femorale e con l’aponeurosi del m. obliquo esterno (ligamento inguinale-Gimbernat-Colles). E’ il principale fattore di stabilità della sinfisi pubica.
• legamento in­feriore del pube (o legamento arcuato del pube). Quest’ultimo delimita la cosiddetta arca­ta sottopubica, più ampia nella femmina che nel maschio (90° vs. 70°).
• legamento anteriore:è costituito da una serie di fasci di fibre collagene che si incrociano anteriormente all’osso pubico con il tendine del retto del femore e con l’aponeurosi obliqua esterna.
• Legamento posteriore: fibre collagene disposte in maniera simile al lig. anteriore, ma più sottili e meno sviluppate.
  

  sinfisi pubica

  D) ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE: La testa del femore  poggia in una cavità approssimativamente sferica, l’acetabolo,  situata sulla faccia esterna dell’osso iliaco. L’acetabolo è delimitato da un lembo osseo circolare, il ciglio cotiloideo (o mar­gine dell’acetabolo), interrotto in tre punti, cor­rispondenti ai punti di fusione dei primitivi ab­bozzi ossei: Di tali solchi, quello posto fra ischio e pube è ben evidente e prende il nome di incisu­ra dell’acetabolo. Soltanto una parte della su­perficie interna dell’acetabolo è destinata all’articolazione; è la porzione liscia, periferica, detta faccia semilunare, mentre la porzione centrale quadrilatera, più profonda della precedente e rugosa, contiene tessuto adiposo e un legamen­to; essa prende il nome di fossa dell’acetabolo. 

      E) LlGAMENTO INGUINALE: (o ligamento di Falloppio o ligamento di Poupart) è una largo nastro fibroso lungo 12 cm.  corrispondente in superficie alla piega inguinale.  Il legamento inguinale nella sua metà inferiore costituisce il pavimento concavo del canale inguinale e il margine superiore del triangolo femorale di Scarpa. Il canale inguinale contiene nel maschio il funicolo spermatico e nella donna il ligamento rotondo che poi si sfiocca nelle grandi labbra. Il lig. inguinale risulta formato sia da fasci propri che soprattutto da fasci derivanti dalla aponeurosi del m. obliquo esterno. Origina dalla spina iliaca antero-superiore e si dirige obliquamente in basso verso il tubercolo pubico  e la cresta pettinea. Nella sua porzione mediale forma una duplicazione a direzione mediale-posteriore, ligamento lacunare di Gimbernat, che va ad inserirsi sulla cresta pettinea. Il lig. di Gimbernat scavalca  il muscolo ileo-psoas, il nervo femorale, l’arteria e la vena femorale, i linfatici femorali con il linfonodo del Cloquet o linfonodo sentinella. Nella parte terminale il lig. inguinale si inserisce sul tubercolo pubico  suddividendosi in 3 pilastri: mediale, laterale ed un pilastro posteriore eterolaterale o lig. di Colles che si porta all’altro lato. Fra il pilastro laterale e quello mediale c’è un foro: l’anello inguinale esterno sottocutaneo. Al lig. di Gimbernat fa seguito il lig. di Cooper, piccolo cordone fibroso teso fra il tubercolo pubico e la estremità postero-laterale della cresta pettinea.

Riassumendo, il lig. inguinale consta di:

• una faccia superiore, che si fonde con le fibre del muscolo obliquo interno e trasverso dell’addome e forma la parete inferiore del canale inguinale.
• una faccia inferiore, che aderisce alla fascia dei muscoli grande psoas e iliaco. Dalla sua porzione mediale origina il legamento lacunare di Gimbernat.
• un margine anteriore, continuazione dell’aponeurosi  del muscolo obliquo esterno.
• un margine posteriore, che aderisce alla fascia trasversale.