Anatomia genitali esterni femminili

GENITALI ESTERNI FEMMINILI:

 L’apparato genitale femminile esterno è rappresentato dal monte di venere,  grandi labbra, piccole labbra, clitoride e ostio vaginale; attorno a quest’ultimo si trovano gli osti dell’uretra e delle ghiandole del Bartolini. Le grandi labbra, strettamente addossate nella nullipara, delimitano la rima vulvare: solo dopo aver aperto questa rima diventano visibili le diverse strutture sopraelencate. 

Vulva: con tale termine si intende l’insieme degli organi genitali esterni della donna. E’ la formazione anatomica ovoidale ad asse longitudinale compresa fra l’arco pubico in alto, la faccia interna delle cosce  lateralmente e posteriormente una linea orizzontale posta idealmente  a 3 cm dall’ano. Al centro presenta l’ostio vaginale; dall’alto in basso troviamo il monte di Venere, clitoride, vestibolo, sbocco uretrale, ostio vaginale, commissura vaginale posteriore. Le grandi e piccole labbra racchiudono la vulva lateralmente.

Monte di Venere: sporgenza cutanea rotondeggiante e prominente sopra la sinfisi pubica e tra le due pieghe inguinali. E’ costituita da un  cuscinetto di tessuto adiposo e fibre connettivali elastiche provenienti dalla linea alba e dalla fascia addominale e terminanti nella faccia profonda del derma. Glabro nell’infanzia, si ricopre di peli terminali in pubertà. Le arterie provengono dalle aa. pudende esterne, rami delle aa. femorali. Le vene si portano verso il trangolo di Scarpa e si gettano nelle vene femorali e nelle vene safene. I linfatici confluiscono nei linfonodi superficiali dell’inguine. L’innervazione è data dai rami genitali del plesso lombare che affiorano dal canale inguinale.

 Grandi labbra: Pliche cutanee ricche di adipe, tessuto areolare e fibrille muscolari lisce, di consistenza tesa-elastica nell’età feconda,  si estendono verticalmente dal monte di Venere in alto a 3 cm dall’ano in basso  per una lunghezza complessiva di 7-8 cm.  A gambe strette le grandi labbra ricoprono completamente la vulva. Le grandi labbra sono separate rispetto alle adiacenti aree gluteo-perineali dalle pliche genito-femorali che  si continuano in avanti nelle pliche inguinali e indietro nelle pliche glutee. Sono unite in alto nella commessura labiale anteriore sotto il monte di Venere ed in basso si uniscono nella commessura labiale posteriore detta anche forchetta vaginale, che appare separata dal vestibolo della vagina da un frenulo labiale. La faccia esterna della grandi labbra è rivestita da cute pigmentata, che contiene abbondanti ghiandole sebacee e sudoripare e corpuscoli terminali dei nervi genitali e dopo la pubertà si copre di peli terminali. Sotto la cute delle grandi labbra si trovano numerose lamelle connettivali. Inoltre si possono trovare fibre muscolari lisce più o meno abbondanti che costituiscono il dartos labiale, omologo del cremastere scrotale del maschio. Le lamelle connettivali da un lato si irradiano nel cuneo perineale dall’altro si continuano nel sottocutaneo dell’addome; in corrispondenza del monte di Venere esse formano, presso a poco sulla linea mediana, il legamento fundiforme del clitoride.  Provenienti dal canale inguinale, nel sottocutaneo delle grandi labbra si irradiano  i ligamenti rotondi dell’utero. L’irrorazione arteriosa delle grandi labbra è data dalle aa. pudende esterne, rami dell’a. femorale e dall’a. perineale inferiore, ramo dell’a. pudenda interna. Le vene si accompagnano al decorso arterioso. I linfatici si portano ai linfatici superficiali dell’inguine. I nervi sono costituiti da rami provenienti dal n. pudendo interno ed in parte dai rami genitali del plesso lombare.

Piccole labbra: Le piccole labbra, dette anche ninfe, sono pieghe cutanee longitudinali poste all’interno delle grandi labbra dalle quali sono separate dai solchi ninfo-labiali. Sono lunghe 3.5 cm circa. Delimitano verso l’interno il vestibolo della vagina in alto e l’orificio vaginale in basso. Prossimalmente esse si dividono in una parte mediale e una parte laterale: la parte mediale, frenulo-clitoridea, arriva alla faccia inferiore del glande clitorideo, mentre la parte laterale va a  costituire il prepuzio del clitoride. In basso le piccole labbra diventano più piccole e sono unite fra loro, subito avanti alla commessura posteriore delle grandi labbra, da una plica trasversale, il frenulo delle piccole labbra; spesso questo frenulo è erroneamente attribuito alle grandi labbra. Le piccole labbra sono glabre, rivestite da un epitelio piatto solo scarsamente corneificato. Esse contengono principalmente fibre elastiche, vasi e nervi  acquisendo caratteristiche di organi erettili e come tali partecipano al meccanismo dell’orgasmo femminile insieme a clitoride e bulbi vestibolari. Variabili per grandezza, in media sono larghe 1 cm e spesse 0.5 cm,  le piccole labbra sono di solito coperte dalle grandi, ma possono sporgere fra queste e raggiungere dimensioni anche notevoli (grembiule delle ottentotte).  Nel vestibolo della vagina, regione anatomica posta tra le piccole labbra e l’aditus vaginae, si pone la papilla uretrale nella quale si apre l’orificio uretrale esterno ed ai due lati della papilla si possono notare lo sbocco delle  ghiandole periuretrali (ghiandole di Skene) spesso interessate nella patogenesi di ureteriti recidivanti e perciò oggetto di un intervento chirurgico di cellulo-adenectomia periuretrale (skenectomia). Ai lati dell’aditus vaginale, nel solco ninfo-vestibolare, si aprono  i dotti escretori delle ghiandole di Bartolini. L’innervazione come l’irrorazione arteriosa e venosa è simile a quella delle grandi labbra.  

L’imene è una plicatura della mucosa vaginale,  simbolo di verginità e generalmente si lacera al momento del primo rapporto sessuale, ma può lacerarsi anche in seguito a traumi o sport; può essere talmente elastico da non lacerarsi al momento del coito, rimanendo integro o essere talmente sottile da rompersi senza provocare ferite sanguinanti o dolore.  Il 20% delle donne non possiede l’imene. Raramente si osservano imeni imperforati che alla pubertà creano raccolte del flusso mestruale in vagina (colpoematometra) e necessitano di intervento chirurgico.   Nella donna che ha partorito i residui dell’imene sono rappresentati da piccoli lembi mucosi posti ai lati dell’aditus vaginale e  detti caruncole imeneali.

Clitoride: organo erettile, cilindrico,  impari, posto sotto il monte di venere e sopra il vestibolo; è l’omologo del pene maschile  in proporzioni molto ridotte. Costituito da due corpi cavernosi, a forma di cono rovesciato con la punta in basso, che si fissano in basso ai muscoli ischio-pubici quindi convergono fra di loro in alto e si uniscono a formare il corpo del clitoride che presenta centralmente un angolo acuto rivolto verso il basso e  termina con un estremo arrotondato, il glande del clitoride. In corrispondenza dell’angolo clitorideo si reperta il ligamento sospensore del clitoride che parte dalla sinfisi pubica, discende verso il clitoride, all’altezza dell’angolo clitorideo, qui si sdoppia, avvolge il corpo del clitoride con i due fasci, si ricostituisce al di sotto del corpo clitorideo  e quindi si sfiocca all’interno delle grandi labbra. Il clitoride è lungo 5-6 cm ed ha un diametro di 0.5 cm; a tali misure contribuiscono al 50% circa i corpi cavernosi ed il corpo del clitoride. Il  clitoride è rivestito da una plica cutanea, proveniente dalla plica superiore delle  piccole labbra, detta prepuzio del clitoride. Sulla faccia inferiore il clitoride forma una una piccola piega mucosa detta frenulo del clitoride  che collega lo stesso alle due derivazioni mediali, o inferiori, delle piccole labbra.    I due corpi cavernosi del clitoride sono essenzialmente due cilindri di tessuto spugnoso erettile rivestiti ognuno da un suo involucro fibroso detto albuginea. Sono separati fra di loro da un setto mediano incompleto, setto pettiniforme, attraverso il quale avvengono numerose anastomosi vascolari intercavenose. Il glande, pur avendo una derivazione embriologica uguale a quella dei corpi cavernosi, non possiede tessuto erettile, a differenza del glande maschile. Il glande del clitoride è costituito essenzialmente da un nodo centrale connettivale ricoperto da mucosa.

Le arterie del clitoride son0 quattro, due per lato: le aa. cavernose e la aa. dorsali del clitoride. L’a. cavernosa penetra nel corpo cavernoso a metà circa della loro lunghezza, mentre l’a. arterie dorsale, ramo terminale dell’a. pudenda interna,  discende lungo il l. sospensore del clitoride e raggiunge il dorso del clitoride che percorre tutto prima di penetrare nel clitoride all’altezza del glande.  L’a. dorsale del clitoride è accompagnata da due venule e dal nervo dorsale del clitoride. Le vene del clitoride sono molto numerose e anastomizzate; si possono dividere in vv. superiori, inferiori, anteriori e posteriori. I linfatici del clitoride confluiscono nei linfonodi inguinale e femorali.

L’innervazione è data dal nervo dorsale del clitoride che proviene dal n. pudendo interno. Il n. dorsale nel suo decorso, lateralmente all’a. omonima, lancia diversi rami ai corpi cavernosi, che sulla superficie mucosa possiedono circa 10.000 corpuscoli sensoriali, ma il suo ramo principale si sfiocca nella mucosa del glande che perciò risulta dotato di una spiccata sensibilità raccolta da circa 4.000 corpuscoli sensoriali di Pacini, di Krause e di Meissner.   

Alla base delle grandi labbra si trovano i bulbi vestibolari:  formazioni claviformi  e simmetriche, lunghe 3-4 cm,  a direzione longitudinale dal basso in alto  situate sotto la fascia media del perineo. Le loro estremità posteriori sono rigonfie a forma di clava, mentre verso la sinfisi essi si fanno più esili e si collegano fra loro nello spazio fra il clitoride e l’uretra. Al punto di incrocio si crea una ricca rete anastomotica arteriosa e venosa che coinvolge anche il sistema clitorideo (rete intermedia di Kolbelt); insieme intereagiscono nel meccanismo dell’orgasmo nella donna. I due corpi erettili sono ricoperti dai muscoli bulbo-cavernosi (muscoli bulbospongiosi, muscoli costrittori della vagina), provenienti dal cuneo perineale. Questi muscoli insieme ai muscoli ischio-cavernosi si irradiano nella fascia che avvolge il corpo del clitoride. Il muscolo bulbocavernoso è un muscolo relativamente piatto, la sua componente costrittoria è debole, ed è rafforzata dall’ansa degli elevatori (1). 

L’irrorazione arteriosa è fornita dall’a. bulbare, ramo dell’a. pudenda interna. Le vene formano numerose anastomosi con i plessi clitoridei e vaginali. I nervi molto sottili, derivano dal n. pudendo interno  e si accompagnano all’arteria bulbare.

Le ghiandole di Bartolini sono ghiandole mucose che si trovano entro i muscoli trasversi profondi del perineo. Verso la superficie esse sono in parte coperte dalle estremità inferiori dei bulbi del vestibolo. Ciascuna ghiandola possiede un dotto escretore, lungo circa 2 cm., che si apre nel solco ninfo-vestibolare. Sono le omologhe delle ghiandole bulbo-uretrali del maschio. Hanno la funzione di lubrificare l’aditus vaginale insieme alle numerose piccole ghiandole sierose vestibolari.

Vagina: è una cavità cilindrica, appiattita in senso antero-posteriore, che collega l’utero all’esterno con direzione ad asse longitudinale  ed obliquo dall’alto in basso e da dietro in avanti; presenta una leggera concavità posteriore. In condizioni fisiologiche le pareti vaginali collabiscono  e la cavità diventa virtuale; a livello della porzione media le pareti vaginali  collabiscono in senso orizzontale mostrando quindi, in proiezione trasversale,  un’immagine lineare a muso di tinca ed in alcuni casi a forma di “H” maiuscola mentre a livello vulvare le pareti vaginali collabiscono verticalmente e quindi l’apertura vaginale appare come una fessura ellittica a maggior asse verticale.   La lunghezza della vagina dall’orificio vulvare al collo dell’utero è 6-7 cm; invece la misura della distanza da orificio vulvare al fornice anteriore è 7-7.5 cm e 8-8.5 cm al fornice posteriore.  Durante il rapporto sessuale la vagina si può allungare assai facilmente di 3-4 cm. 

La vagina è situata davanti al retto e dietro a vescica e uretra.

La parete vaginale anteriore, nella sua metà superiore, è in contatto con il trigono vescicale e una piccola parte del corpo vescicale; il collo vescicale si trova 3 cm sotto il fornice anteriore vaginale. Dall’aderenza dei due organi nasce il setto vescico-vaginale o fascia di Halban che si estende per tutta la larghezza della faccia anteriore della vagina. Nella sua metà inferiore, la parete vaginale anteriore è in contatto con il condotto uretrale ed anche qui si forma un setto (setto uretro-vaginale).

La parete vaginale posteriore può essere idealmente suddivisa in tre parti: superiore ai mm. elevatori dell’ano, intramuscolare ed un segmento posto inferiormente ai mm. elevatori dell’ano. Il segmento superiore è endopelvico ed è ricoperto dal peritoneo che in quel punto si riflette sulla superficie anteriore del retto formando lo scavo del Douglas. Al di sotto del Douglas, la parete vaginale posteriore vagina si accolla alla parete rettale anteriore mediante un sottile strato di connettivo lasso che costituisce il piano chirurgico di clivaggio fra le due strutture. Il segmento medio è corto ed è situato fra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano. Detto muscolo invia fasci muscolari alla parete vaginale in grado di provocarne la costrizione durante il rapporto sessuale. Nel segmento medio la vagina è a stretto contatto con la parete anteriore del retto a cui è unita dalla fascia retto-vaginale.  Nel segmento inferiore, endoperineale, la parete posteriore vaginale vede allontanarsi il retto che piega all’indietro. Si forma così uno spazio detto “triangolo o trigono retto-vaginale” a base inferiore del diametro di 2.5 cm corrispondente, sul piano cutaneo allo spazio fra la forchetta e l’ano e cioè al perineo. Il triangolo retto-vaginale è riempito da un ammasso fibro-muscolare detto corpo perineale o nodo fibroso del perineo  in cui  decorrono fibre dello sfintere esterno dell’ano, del m. trasverso superiore del perineo, del m. costrittore della vagina.

I margini laterali della vagina si suddividono in tre segmenti come per la parete posteriore vaginale. Il segmento superiore, endopelvico, corrisponde alla base del legamento largo dell’utero. Su di esso troviamo il plesso venoso vescico-cervico-vaginale, e le aa. vescico-vaginali e cervico-vaginali. Il segmento medio è a contatto con il margine mediale dei mm. elevatori dell’ano. Il segmento inferiore dei margini laterali della vagina entrano in contatto con il m. trasverso profondo del perineo e con la parte superiore del m. costrittore della vagina.

La cavità vaginale è rivestita da mucosa composta da uno spesso strato di cellule pavimentose piatte,  di aspetto rugoso, ricca di vasi sanguini e priva di ghiandole. Al di sotto della mucosa corrono due fasci muscolari: uno longitudinale ed un altro sottostante circolare. La vagina è la continuazione dell’utero e ultimo tratto delle vie genitali femminili. Accoglie il pene e vi addossa le pareti contraendo il  muscol0 costrittore della vagina, il muscolo bulbo-cavernoso ed i muscoli elevatori dell’ano.

La superficie interna della vagina presenta una serie di pieghe orizzontali chiamate rughe vaginali che nella parte mediale diventano più spesse e sono chiamate colonne vaginali.

L’estremità superiore della vagina forma un anello circolare che abbraccia il collo dell’utero nel punto di fusione tra il terzo distale esterno  e i due terzi prossimali interni. A questo livello i fasci muscolari della parete vaginale si fondono con i fasci miometriali e la mucosa vaginale si ribalta a coprire la portio e poi continuare con la mucosa cervicale. Nel ripiegarsi sulla portio la mucosa vaginale forma attorno al collo un solco circolare: il fornice vaginale astrattamente suddiviso in 4 parti (anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro).  Il fornice anteriore è il meno profondo e dietro di esso poggia la parte più bassa della vescica separata dal fornice da uno strato di connettivo lasso. fornice posteriore è molto più profondo e dietro di esso c’è lo scavo del Douglas. Lungo i fornici laterali decorrono l’uretere, il plesso vaginale superiore e i linfatici; l’a. uterina quasi sempre è situata ad una distanza di 10-15 mm ma talvolta si abbassa fino alla parete del fornice laterale omolaterale. Talora a livello di uno dei fornici laterali, nello spessore parietale si reperta un residuo embrionale: il dotto di Gartner, residuo della parte inferiore del dotto mesonefrico di Wolff. 

L’estremità inferiore è l’orificio attraverso il quale la vagina si apre nella vulva (v. sopra).

La struttura della vagina è composta da tre strati concentrici: la tunica mucosa superficiale, la tunica muscolare in mezzo e quindi la tnica fibrosa. La mucosa, di colorito roseo, è composta da un epitelio pavimentoso composto e da una lamina propria. La tunica muscolare è formata da fasci muscolari e fibre elastiche. La tunica fibrosa è formata da tessuto connettivo che unisce la vagina agli organi viciniori.

La vagina é irrorata dalle aa. vaginali lunghe, dalle aa. cervico-vaginali e vescico-vaginali ed in minor misura dall’a. emorroidaria media. L’a. vaginale lunga proviene direttamente dall’a. ipogastrica o, più raramente, dall’a. rettale media o dall’a. uterina. Scende postero-lateralmente all’uretere e lo incrocia posteriormente nel punto in cui l’a.uterina lo scavalca anteriormente formando una specie di pinza intorno all’uretere. L’a. vaginale lunga,  raggiunta la parete vaginale, si sfiocca in numerosissime arteriole che    irrorano la metà inferiore della vagina formando un ricco plesso; sulla parete anteriore e posteriore le due arterie si anastomizzano fra di loro e danno origine ad un ramo longitudinale anteriore e posteriore chiamato a. azygos della vagina che giunge fino alla vulva e fornisce rami terminali ai bulbi vestibolari. L’a. cervico-vaginale proviene dall’a. uterina medialmente all’uretere; L’a. vescico-vaginale si stacca dall’uterina lateralmente all’uretere; entrambe irrorano la metà superiore della vagina. L’a. rettale media (emorroidaria media) fornisce alcuni rami al segmento inferiore della parete posteriore.

I plessi venosi si riversano in alto nei plessi utero-vaginali ed in avanti nei plessi vescico-vaginali. 

I linfatici si raccolgono nel segmento inferiore della vagina e confluiscono nei linfonodi pre-sacrali.

Le fibre nervose della vagina provengono dal plesso utero-vaginale, dal 2° e 4° nervo sacrale e dal nervo pudendo. Si anastomizzano formando un plesso perivaginale.   

 References:

1. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7

2. L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.

3. P. Kamina, Anatomia Ginecologica e Ostetrica, Marrapese Editore – DEMI – Roma, 1975, 437-457