Annessiti batteriche

Ultimo aggiornamento 12/11/2024

Si tratta di un’infiammazione acuta o cronica che coinvolge gli annessi, cioè le ovaie e/o le tube (ovarite, salpingite, salpingo-ovarite). E’ la più frequente (5-10%) delle infiammazioni ginecologiche delle donne in età fertile e colpisce maggiormente le donne che che frequentano  diversi partner sessuali.

Classificazione eziologica delle salpingiti:

• granulomatosa da talco, lipiodol, ossiuri
• tubercolare
• iperplastica: salpingite istmica nodosa che si manifesta con ispessimenti nodulari multipli indovati in una tonaca muscolare ispessita. Le salpingi presenta un calibro irregolare e la malattia predilige il tratto istmico.
• purulenta: i germi eziologici maggiormente imputati sono la Chlamydia tracomatis e la Neisseria gonorrhoeae che da soli interessano il 70% delle annessiti acute, Altri agenti patogeni sono rappresentati da Mycoplasma hominis, Escherichia Coli, Streptococchi di gruppo B, Stafilococchi, Micoplasmi, Escherichia Coli, Paramyxovirus. L’infezione si trasmette prevalentemente per via ascendente dalle basse vie genitali, mentre in meno dell’1% dei casi è dovuta ad un focolaio extragenitale (spesso appendicolare). Gli annessi possono essere raggiunti anche per via ematica, linfatica o per contiguità dagli organi peritoneali. 

La Chlamydia Trachomatis, parassita endocellulare obbligato che si moltiplica all’interno del citoplasma delle cellule eucariote,  è l’agente etiologico più frequente delle annessiti. Si trasmette per via canalicolare dalle basse vie genitali alle salpingi.  La diagnosi di infezione da Chlamydia spesso è tardiva perchè nel 75% dei casi la malattia evolve in modo subdolo, subclinico o addirittura asintomatico; in tal caso la diagnosi viene effettuata in corso di indagini per sintomatologia dolorosa pelvica o per sterilità. Quando presente, la sintomatologia  è rappresentata da cervicite mucopurulenta, facilmente sanguinante, con secrezioni di colorito giallastro e, raramente, da uretrite.  La trasmissione avviene durante i rapporti sessuali (malattia sessualmente trasmessa (MST) più diffusa nel mondo),  per contatto con superficie cruentate e al bambino durante il parto per via vaginale. La diagnosi di certezza è effettuata mediante la ricerca di anticorpi anti-chlamydia. La terapia prevede l’uso di doxicillina (Bassado® cpr 100 mg): 200 mg/die per 15 gg; Chinolonici (Peflox® cpr 400 mg): 1 cpr per 4 gg; Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg): 1 cprx2/die per 10 gg; Azitromicina (Zitromax^® cpr 500 mg): 1 cpr/die per 3 gg.

Il gonococco (Neisseria gonorrhoeae) responsabile di cerviciti muco-purulente che possono estendersi a tuba, ovaio e peritoneo. Il gonococco neisseria è responsabile del 15% delle annessiti e delle malattie sessualmente trasmesse (MST).

Parotite epidemica e ovarite: spesso sottovalutate e non diagnosticate sono le ovarite da paramyxovirus (virus della parotite epidemica) nella errata convinzione che il paramyxovirus possa colpire solo le gonadi del maschio in età fertile. In realtà il maschio post-pubere presenta  un elevato rischio (35%) di contrarre l’orchite (facilmente diagnosticabile) ma anche le bambine pre-puberi, seppur raramente, sono a rischio di contrarre ovarite (molto difficilmente diagnosticabile) da paramyxovirus con gravi danni tubarici e sterilità. Diversi studi confermano che le donne che hanno contratto la parotite epidemica durante l’infanzia presentano minori percentuali di cancro ovarico, a dimostrazione che la parotite epidemica nelle bambine in qualche modo interessa anche le ovaie (9-12).  Pur non esistendo una cura, è disponibile un vaccino che viene somministrato di solito in associazione a quello contro la rosolia e contro il morbillo (il cosiddetto vaccino trivalente, l’MPR, dispensato gratuitamente da circa 10 anni dal SSN in quasi tutta Italia ma non ancora obbligatorio per legge). La vaccinazione garantisce un’immunità dalla malattia di almeno 10 anni (13,14).  Una trattazione a parte merita l’annessite tubercolare da mycobacterium tubercolosis di cui tratteremo in esteso in un file dedicato.  

Fattori favorenti: l’insorgenza della flogosi è favorita da tutte quelle condizioni che permettono la risalita dei germi da vagina. cervice ed endometrio: IUD, parto vaginale, taglio cesareo, aborto,  Isteroscopia diagnostica ed operativa, Isterosalpingografia e tutti gli interventi cervicali (diatermocoagulazione, biopsie, conizzazione, cerchiaggio cervicale) o anche da affezioni addominali quali appendicite, diverticolite intestinali,  interventi addominali quali sterilizzazione tubarica,  appendicectomia ed endometriosi. 

Complicazioni: l’evoluzione delle annessiti acute può avvenire con la guarigione e la restitutio ad integrum di tuba e ovaio. Ma spesso può virare verso la cronicizzazione con:

• piosalpinge, idrosalpinge, ascesso tubo-ovarico
• sterilità per occlusione tubarica o semplicemente per salpingite cronica che impediscono o ostacolano la progressione dei gameti e/o dell’uovo fecondato con rischio di gravidanza tubarica.
• Estensione del processo flogistico agli organi viciniori (pelvi-peritonite, ascesso del Douglas, tromboflebite pelvica) con formazione di aderenze.
• Peritonite
• Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): flogosi della superficie epatica, aderenze fra diaframma e fegato, febbre, nella fase acuta, e dolenzia in sede ipocondriaca destra simile alla colecistite. Modesti i segni riferibili ad annessite. L’agente eziopatologico quasi sempre è il gomococco. 
• Alterazioni del ciclo mestruale
• Anovularietà
• Sacro-ileite con dolenzia lombosacrale ed irradiazione agli arti inferiori.

Sintomatologia: febbre, lombalgia, dolore in sede iliaca mono/bilateralmente caratterizzano la fase acuta mentre l’annessite cronica è caratterizzata da dolenzia annessiale, gonfiore e senso di peso addominale,.

• Esame obiettivo: la palpazione pelvi-addominale suscita dolore e reazione peritoneale.
• Esplorazione ginecologica: gli annessi risultano ingrossati,  palpabili e dolenti. L’utero può presentarsi scarsamente mobile e dolente ai tentativi di lateralizzazione. Frequentemente si osserva leuco-xantorrea vaginale.
• USG: le annessiti esprimono diversi quadri ecografici tipici:
  • aspetto “a ruota dentata” del lume tubarico;
  • intensa vascolarizzazione evidenziata dal power doppler,
  • sactosalpingi: formazioni cistiche semplici o complex  del tratto terminale tubarico in cui le cisti esprimono al loro interno setti sottili incompleti;
  • ascesso tubo-ovarico in cui salpinge ed ovaio formano un unicum in cui le due formazioni risultano indistinguibili
  • aspetto a “grani di rosario” del lume tubarico in caso di annessite cronica,
  • pseudocisti aderenziali peritoneali: cisti multiloculari con setti completi sottili, senza pareti la cisti aderisce agli organi peritoneali.
  • torsione ovarica: ovaio di dimensioni aumentate rispetto al controlaterale; ipoecogeno per la presenza di edema; numerose cisti follicolari da aumentata pressione venosa; presenza di falda liquida nel Douglas; riduzione del flusso ematico all’esame doppler.
• ISG: vedi file Isterosalpingografia   controindicata in caso di flogosi acuta, può evidenziare:

1. alterazioni di calibro e decorso delle salpingi.
2. Tuba erecta: le tube si dirigono in modo deciso verso l’alto fino al polo inferiore dell’impronta renale; rappresentano un segno inequivocabile di flogosi pregressa.
3. Sactosalpinge: è l’affezione tubarica più frequentemente connessa ad una infiammazione acuta o subacuta spesso misconosciuta. Può essere mono- o bilaterale; all’osservazione isterosalpingografica si presenta come una dilatazione del segmento ampollare con ristagno del m.d.c. La sactosalpinge terminale bilaterale tende a confluire in sede retrouterina creando  una immagine “a granchio”;
4. Endometriosi tubarica: presenza di diverticoli tubarici rotondi o irregolari, isolati o confluenti “a fiore di glicine” patognomonici di malattia endometriosica,
5. Calcificazioni intraparietali – In caso di flogosi cronica, possono comparire calcificazioni intraparietali delle tube e degli organi vicini. Tumori tubarici:
6. Tumori benigni tubarici (eccezionali): fibromi, cisti embrionarie, lesioni ectopiche surrenali.
7. Cancro primitivo della tuba : 1% dei tumori della sfera genitale femminile. Appare in genere in menopausa. Segni radiologici: obliterazione abituale dell’ostio addominale e idrosalpinge con vegetazioni aggettanti  nella lacuna.

• HSG vedi file Isterosonografia   controindicata in caso di flogosi acuta