La via vaginale costituisce un approccio chirurgico efficace per quasi tutte le fistole vescico-vaginali (VVF), semplice e che raccoglie la compliance delle pazienti.

Indicazioni permittenti:

1. fistole con diametro <3 cm
2. tessuto vaginale integro
3. vagina “adeguata”

Vantaggi dell’approccio vaginale:

1. Si evitano le incisioni addominali
2. perdite ematiche minime
3. ridotta sintomatologia dolorosa
4. ridotte complicanze post-operatorie
5. riduzione dei tempi di degenza 

Controindicazioni:

1. VVF profonda e/o alta
2. VVF multiple/complesse
3. pazienti obese

Cistoscopia e cateterizzazione ureterale vengono praticate prima dell’intervento per valutare l’esatta localizzazione della fistola e prevenire lesioni ureterali. 

La paziente è posta in posizione ginecologica e lieve Trendelenburg.

Disinfezione accurata dei genitali esterni e vagina.

Le piccole labbra vengono suturate sulla superficie interna delle cosce mediante clips o ring retractor o punti di sutura.

Applicazione di placca vaginale posteriore

Se possibile, un piccolo catetere di Foley viene introdotto attraverso la breccia fistolosa dalla vagina in vescica sotto guida cistoscopica; il palloncino di ancoraggio è gonfiato e il Foley  è messo in trazione. In alternativa al foley si applica una borsa di tabacco sul bordo della fistola per tenerla in tensione.  

Con bisturi uncinato si incide circolarmente il tratto fistoloso vaginale ad una distanza di 2 cm dal bordo della fistola.

Si procede per via smussa allo scollamento del setto vescico-vaginale con forbici di Metzenbaum. Un’infiltrazione     circolare di 100 cc di soluzione fisiologica e una fiala di un farmaco vasocostrittore (Mepicain® 1% fl 10 ml) faciliteranno lo scollamento e faranno diminuire le perdite ematiche.

Il tratto fistoloso è asportato con a punta di forbici assieme al tessuto cicatriziale o necrotico circostante. 

Quindi si provvede alla chiusura a triplo strato della vescica. Lo strato profondo comprende la sottomucosa vescicale e lo strato profondo del detrusore ed è effettuato a punti staccati e con filo poliglicolico 3/0. Un secondo strato comprende gli altri due strati muscolari ed è effettuata con sutura “sliding” trasversale  rispetto alla prima. Il terzo strato di sutura comprende la sierosa e forma un sopraggitto trasversale sopra la seconda sutura  oppure una borsa di tabacco.

Controllo delle suture mediante iniezione di 2 fiale di blu di metilene diluite in 200 cc di soluzione fisiologica.

Se sorgono difficoltà per apporre i punti si ricorre ad un ago con curvatura 5/8. Per chiudere la breccia vaginale  si ricorre ad una sutura a punti staccati  a tutto spessore con vicryl n. 2.

Se il tessuto da chiudere è sottile, irradiato, se l’intervento è stato complicato e difficile ed in caso di recidive si interpone fra vagina e vescica un Biomesh tipo Permacol^® o Biodesign^®  o un adeguato segmento prossimale del m. gracile oppure un  segmento labiale vascolarizzato fibroadiposo. Quest’ultimo, chiamato lembo Martius, è  ottenuto attraverso una incisione laterale delle grandi labbra fino a raggiungere  il cuscinetto adiposo sottostante. Questo  è mobilizzato e tirato in alto e medialmente attraverso un tunnel sottocutaneo nello spazio fra vescica e vagina dove viene fissato con suture assorbibili. La tenuta del lembo Martius è assicurata dalla sua ricca irrorazione: posteriormente dalla a. pudenda interna, lateralmente dall’a. otturatoria, superiormente dall’a. pudenda esterna.

Sutura verticale a tutto spessore della breccia vaginale con vicryl 2 a punti staccati.

Garza a rullo imbevuta di Betadine o iodio è posta in vagina e ivi lasciata per 24 ore

Un controllo vaginale mediante speculum è effettuato a distanza di 24 ore e dopo 7 giorni. I cateteri ureterali sono rimossi dopo 3 giorni. Un catetere Dufour o Couvelaire è lasciato a dimora per circa 14 giorni. 

Antispastici ed antibiotici aminoglicosidici vengono somministrati per 7 giorni.

Si consiglia di astenersi dai rapporti sessuali, l’uso di tamponi vaginali e il sollevamento di oggetti pesanti durante i primi 3 mesi dopo l’intervento. 

COMPLICAZIONI

La maggior parte degli AA. concordano sul fatto che la stragrande maggioranza delle VVF possono essere riparate con successo utilizzando l’approccio transvaginale.  Le percentuali di complicazioni sono più basse utilizzando tale tecnica e non la sovrapubica.

La complicazione più frequente (10-30%) è la recidiva fistolosa. Si può cercare di gestirla reinserendo in vescica un catetere Dufour per 3 o 4 settimane. In caso di insuccesso, un nuovo tentativo di ricostruzione è inevitabile. Le cause della recidiva possono attribuirsi a:

• insufficienti sbrigliamento del tessuto necrotico e cicatriziale
• eccessiva tensione delle suture
• chiusura inadeguata dello spazio vescico-vaginale
• tensione detrusoriale post-operatoria
• formazione di ascessi,
• inadeguata cicatrizzazione a causa di neoplasie del tratto uro-genitale
• danno indotto da radiazioni

Altre complicazioni:

• accorciamento vaginale
• lesioni ureterali
• stenosi ureterali
• ileo paralitico: dopo un approccio addominale, non è raro incontrare un significativo periodo di ileo paralitico, in particolare a seguito di una vasta mobilitazione omentale. 
• ritardo di cicatrizzazione ed infezioni della ferita si presentano più frequentemente dopo la riparazione della fistola per via transaddominale.
• Occlusione intestinale secondaria ad aderenze: è una tipico, anche se infrequente, complicanza della procedura transaddominale. Non si osserva mai  se si utilizza la tecnica transvaginale.

  Operazione di Latzko: approccio puramente vaginale. Consiste in una colpocleisi della volta senza alcun tentativo di dissezione del tratto fistoloso (7). La paziente viene posta nella posizione litotomica. Quando possibile, viene inserito un catetere di Foley nell’apertura fistolosa e il palloncino viene gonfiato all’interno del lume vescicale. Ciò consente di tirare verso il basso la fistola per renderla più accessibile. La fistola viene quindi circoncisa ad una distanza di 1,5–2 cm dall’apertura fistolosa.  Tutto l’epitelio dall’area circoncisa fino al bordo dell’apertura della fistola viene rimosso. La breccia vaginale viene suturata con filo riassorbibile a punti staccati (acido poliglicolico 0 su ago ½ circolare da 26 mm (Vicryl®). Non vengono posizionate suture all’interno della vescica. Il catetere di Foley viene rimosso

References:

1. Penalver M, Angioli R. Urinary diversion. Chapter 11. In: Glenn HW, editor. Urogynecologic surgery. 2. New York: Lippincott-Raven; 2000. pp. 193–206.
2. Christopher J. Hillary and Christoper R. Chapple  

   Published online 2018 Feb 2. The choice of surgical approach in the treatment of vesico-vaginal fistulae. Asian J Urol. 2018 Jul; 5(3): 155–159.
3. Cristopher J Hillary et Cristopher R Chapple: The choice of surgical approach in the treatment of vesico-vaginal fistulae. Asiana J urology 2018;5(3):155-159
4. Hillary C.J., Osman N.I., Hilton P., Chapple C.R. The aetiology, treatment, and outcome of urogenital fistulae managed in well- and low-resourced countries: a systematic review. Eur Urol. 2016;70:478–492.
5. Cromwell D., Hilton P. Retrospective cohort study on patterns of care and outcomes of surgical treatment for lower urinary-genital tract fistula among English National Health Service hospitals between 2000 and 2009. BJU Int. 2013;111:E257–E262.
6. Eilber K.S., Kavaler E., Rodriguez L.V., Rosenblum N., Raz S. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol. 2003;169:1033–1036.