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Ultimo aggiornamento 13/12/2024
Ovarian drilling in pazienti PCOS:
L’intervento chirurgico è indicato in pazienti anovulatorie che desiderano una gravidanza e non rispondono a nessuna terapia medica. Sono interessate soprattutto le pazienti in età fertile con problemi di sterilità, anovulazione, disturbi del ciclo e iperandrogenismo (1-3).
Le pazienti PCOS sottoposte a COH con clomifene non rispondono nel 25% dei casi dopo stimolazione per tre cicli consecutivi e sono dette clomifene-resistenti. Le pazienti sottoposte a stimolazione con gonadotropine hanno spesso una sovrapproduzione di follicoli che può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS) e gravidanze multiple. Inoltre, le gonadotropine, sebbene efficaci, sono costose e il loro uso richiede un monitoraggio intenso.
La resezione cuneiforme dell’ovaio è stata la prima terapia chirurgica utilizzata per trattare l’ovaio policistico anovulatorio. Introdotta per la prima volta da Stein e Leventhal nel 1950, è stata in gran parte abbandonata sia a causa del rischio di aderenze post-chirurgiche che per l’introduzione della terapia medica per l’induzione dell’ovulazione.
Un decisivo passo in avanti è stato l’intervento di drilling ovarico laparoscopico introdotto per la prima volta da Halvard Gjönnaess utilizzando un elettrodo unipolare nel 1984.
La terapia chirurgica con “perforazione” ovarica laparoscopica (Laparoscopic Ovarian Drilling, LOD) può evitare o ridurre la necessità di indurre l’ovulazione medica o può facilitare l’azione dei farmaci induttori dell’ovulazione.
L’intervento è praticato in anestesia generale. Si utilizza un trocar da 5-10 mm inserito nella posizione ombelicale per il videoscopio e due trocar da 5 mm vengono inseriti nel quadrante inferiore destro e sinistro lateralmente all’arteria epigastrica inferiore, 6-8 cm obliquamente ai rami pubici. L’elettrocoagulazione è effettuata con elettrodo monopolare o laser CO2 in 5-10 punti dell’ovaio per la profondità di 2 mm, 3 mm di diametro
utilizzando 600–800 joule (J) di energia per ciascuna puntura. La durata di ogni perforazione è di circa 2-4 secondi.
utilizzando 600–800 joule (J) di energia per ciascuna puntura. La durata di ogni perforazione è di circa 2-4 secondi. Successivamente le ovaie vengono raffreddate mediante lavaggio con una soluzione isotonica, e viene valutata la presenza di sanguinamento. Infine, è utile l’introduzione in cavità peritoneale di 500-1000 ml di soluzione salina per raffreddare le ovaie, prevenire lesioni da calore ai tessuti adiacenti, ridurre il rischio di formazione di aderenze postoperatorie e ridurre efficacemente il dolore postoperatorio alla spalla.
E’ un intervento semplice e meno invasivo rispetto alla resezione cuneiforme ma non privo dei rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici. I rischi particolari di questo tipo di intervento sono la formazioni di aderenze post-chirurgiche, anche se modeste e di intensità variabile in rapporto alla patologia delle pazienti, e il rischio di insufficienza ovarica precoce (POF, Premature Ovarian Failure) (1-3).
L’ovarian drilling provoca l’allentamento della parete corticale densa e dura, la distruzione di parte del tessuto stromale ovarico, con conseguente riduzione delle cellule della teca. Inoltre si innescano reazioni infiammatorie transitorie acute che provocano una continua perdita o drenaggio di fluido follicolare “tossico”.
La riduzione del tessuto tecale e il drenaggio di liquido follicolare tossico inducono diminuzione della secrezione di androgeni ovarici, aumento dei livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), diminuzione della concentrazione sierica del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), diminuzione del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF1), diminuzione dei livelli sierici di inibina con relativo aumento secondario di FSH.
Queste variazioni inducono la ripresa del normale reclutamento follicolare, dello sviluppo e maturazione follicolare ed infine la normalizzazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, con successiva ovulazione spontanea. Infine l’aspirazione delle raccolte cistiche aumenta, seppure transitoriamente, il successo del LOD.
Nella maggior parte delle pazienti operate si ripristina la normalità del ciclo mestruale (15-80%) e l’ovulazione per almeno 2 anni. Questi benefici sono più significativi per le donne con PCOS CC-resistente.
Però il 45% delle pazienti PCOS con iperprolattinemia dopo ovarian drilling rimangono anovulatorie nonostante il decremento dei livelli di LH e testosterone e ciò sembra da attribuire agli invariati, ed alcune volte aumentati, livelli ematici di HPRL. Tale evenienza sembra da attribuire allo stress operatorio ed anestesiologico. Il dosaggio della HPRL è perciò fortemente raccomandato nel monitoraggio pre- e post-operatorio delle pazienti PCOS (1-3).
L’outcome gravidico nelle pazienti sottoposte a drilling varia intorno al 20-60% simile ai risultati ottenuti con gonadotropine, inibitori dell’aromatasi di IIIa generazione (Letrozolo o anastrozolo) e clomifene + tamoxifene + metformina (nelle pazienti responsive al CC). La percentuale di gravidanze gemellari e multiple è significativamente più basso nel gruppo drilling rispetto alle gonadotropine. Restano le preoccupazioni sull’eccessiva deplezione della riserva ovarica e la formazione di aderenze post-chirurgiche (1-3).
Recentemente emergono studi che supportano l’uso del LOD unilaterale con potenza termica correllata al volume ovarico come scelta migliore per le pazienti infertili con PCOS resistente al CC (12.16).
Il drilling ovarico può essere effettuato anche per via transvaginale con ago ecoguidato (UTND, Ultrasound-guided Transvaginal ovarian Needle Drilling). Questa tecnica è meno invasiva della precedente ma anche meno efficace in quanto i suoi effetti positivi durano meno di 6 mesi vs 2 anni del drilling LPS, necessita comunque di anestesia e presenta un aumentato rischio di lesioni a carico di organi contigui all’ovaio (4-7).
References:
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