Adesiolisi pelvica percelioscopica

ADERENZE ADDOMINO-PELVICHE: La sindrome aderenziale addomino-pelvica è una patologia post-chirurgica, causata dalla presenza di connessioni cicatriziali stabili all’interno della cavità addominale, che compromettono la fisiologica attività dell’apparato gastrointestinale  e uro-ginecologico. Si caratterizza per:
1) dismenorrea, mittelschmerz
2) dolore addomino-pelvico cronico ribelle alla terapia medica,
3) alterazioni del transito intestinale.
Le aderenze addomino-pelviche possono essere viscero-viscerali (tra due o più visceri) e viscero-parietali (tra visceri e parete addominale). 

FISIOPATOLOGIA DELLE ADERENZE: la cavità addominale reagisce ad ogni stimolo infiammatorio con la produzione di fibrina, allo scopo di contenere l’evento lesivo all’interno di una barriera. La fibrina è dunque la sostanza alla base dei processi di riparazione tissutale, durante i quali l’organismo risponde, con la deposizione di tessuto fibroso, ad un atto chirurgico o a patologie quali peritoniti, endometriosi e infiammazioni pelviche (1-3).

FATTORI EZIOLOGICI:  

A) Incisione laparotomica – L’incisione laparotomica costituisce uno stimolo infiammatorio particolarmente marcato, causa di uno squilibrio nel bilancio deposizione/degradazione di fibrina, presupposto per la formazione delle aderenze.  L’intervallo di tempo tra la laparotomia e l’insorgenza della sindrome aderenziale è piuttosto variabile, con una media intorno ai 6 anni (69). Le aderenze sono più frequenti dopo interventi su colon-retto e appendice cecale, utero e annessi; più rare dopo interventi su giunzione esofago-gastrica, stomaco, duodeno, vie biliari (3).

B) Trauma meccanico e chimico degli organi sottoposti a intervento chirurgico: 

• miomectomia uterina, cistectomia, biopsia ovarica, salpingectomia, etc.;
• contatto con materiale biologico fuoriuscito da cisti dermoidi, endometriosi, raccolte saccate, etc; 
• esposizione dei visceri a polveri e contaminanti presenti in sala operatoria, talco dei guanti

SINTOMATOLOGIA DELLE ADERENZE – La sintomatologia aderenziale pelvica comprende dolore pelvico cronico (35%), stipsi, difficoltà all’evacuazione fecale (dischezia), dismenorrea, dispareunia, sterilità, gravidanze extrauterine ripetute (70-72).  ma la diagnosi di certezza è data solo dalla lps diagostica. 

ADESIOLISI – La soluzione della sindrome aderenziale è esclusivamente chirurgica: l’intervento di adesiolisi  consente la sezione delle aderenze e la liberazione degli organi imbrigliati. La procedura chirurgica varia in rapporto all’estensione e all’età delle aderenze.

Negli anni passati la sindrome aderenziale era trattata per via laparotomica. L’ulteriore incisione dell’addome finiva per innescare ancora una volta il meccanismo fisiopatologico responsabile della formazione delle aderenze stesse. Quindi, in epoca pre-laparoscopica, i chirurghi hanno avuto solo la possibilità di gestire la fase acuta del problema, senza risolverlo in modo definitivo. 

In effetti, dopo intervento di adesiolisi laparotomica le aderenze recidivano nell’80% dei casi con rinnovata sintomatologia dolorosa. La chirurgia laparoscopica oggi  rappresenta il gold standard chirurgico avendo invertito questa tendenza, in quanto le aderenze dopo adesiolisi laparoscopica si riformano solo nel 20% dei casi  (30-32). In effetti la laparoscopia salva il peritoneo dal contatto con i contaminanti ambientali inevitabilmente presenti nell’aria (polveri, batteri, talco dei guanti, etc); questo riduce lo stimolo irritativo e quindi la secrezione di fibrina.

 ADESIOLISI LAPAROSCOPICA – L’adesiolisi laparoscopica in elezione, ossia in assenza di condizioni d’urgenza, rappresenta oggigiorno la soluzione terapeutica  “gold standard” per le aderenze addomino-pelviche.  

Più l’intervento laparoscopico è effettuato precocemente, tanto più le possibilità di successo aumentano (33-35).

Come nella chirurgia tradizionale, è essenziale rendersi conto esattamente dei rapporti dei vari organi utilizzando con cautela il mnipolatore e le pinze da prensione.  La conoscenza degli organi sottostanti alle aderenze è essenziale soprattutto se si intendono utilizzare strumenti ad energia elettrica e per valutare il piano di incisione. Per esempio, in caso di aderenze appendico-tubariche, l’incisione deve essere praticata vicino alla sierosa tubarica e non a metà strada fra i due organi.  

Adesiolisi e risoluzione del dolore pelvico cronico:  recentemente si va consolidando il pensiero che l’adesiolisi laparoscopica non sembra essere un trattamento benefico per i pazienti con dolore addominale cronico attribuito alle aderenze, (36-39), anzi l’intervento lps  può effettivamente portare a un risultato peggiore dopo un breve periodo di remissione della sintomatologia dolorosa  attribuibile quest’ultima a fattori psicologici (40-42).

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